Stenosi del tratto urinario-stenosi dell'uretra

Cos'è la stenosi uretrale?

L'uretra è il canale urinario tra la punta del pene e la vescica che consente l'espulsione dell'urina dal corpo. La stenosi del tratto urinario (stenosi uretrale) è una malattia meccanica che impedisce all'urina di fuoriuscire facilmente dalla vescica e, infine, provoca l'accumulo di urina nella vescica e la vescica non può essere svuotata completamente.

La stenosi uretrale colpisce circa lo 0,5-1% degli uomini ed è il risultato di un danno alle cellule del tratto urinario (epitelio dell'uretra) per alcuni motivi, con conseguente fibrosi (cicatrice) dell'epitelio o della struttura che forma il corpo del tratto urinario (corpo spongioso). ) è una malattia che provoca La stenosi si verifica a causa di lesioni o danni all'uretra e al tessuto circostante. Ad esempio, se nelle lesioni cutanee si verifica uno stiramento e un ispessimento (tessuto cicatriziale) nella zona lesionata, allo stesso modo, nelle lesioni dell'uretra si forma un tessuto cicatriziale.Quando questo stiramento e ispessimento blocca lo spazio sottile dell'uretra, l'urina non può passare. attraverso l'uretra, ha difficoltà a passare a seconda dell'entità della stenosi, e quindi si trova nella vescica, si accumula e non si svuota completamente.

Traumi, alcune pratiche mediche come la radioterapia per il cancro alla prostata , alcuni interventi chirurgici eseguiti in quest'area e alcune infezioni come la gonorrea possono causare stenosi uretrale. Le cause della stenosi uretrale variano a seconda dell'età del paziente e della sede della stenosi. Mentre le stenosi uretrali anteriori si verificano principalmente a causa di infiammazione (40%), intervento medico (iatrogeno-40%) o trauma, le stenosi uretrali posteriori si verificano iatrogenamente dopo una frattura pelvica (frattura pelvica) o come risultato di un intervento chirurgico. A volte non è possibile trovare alcuna causa (15-20%). La stenosi può avere una lunghezza che varia da pochi millimetri a pochi centimetri tra la vescica e la punta del pene.

Sintomi e diagnosi

• Storia clinica

• Punteggio dei sintomi (misurazione dei risultati riferiti dal paziente)

• Esame fisico

• Uroflussimetria ed Ecografia, quantità di urina residua

• Uretrografia

• Uretrocistoscopia (in alcuni casi)

 

I pazienti con stenosi uretrale di solito presentano sintomi e risultati del tratto urinario inferiore. Avere difficoltà a urinare I pazienti lamentano disturbi quali difficoltà nel flusso di urina, sensazione di non svuotare completamente la vescica, gocciolamento dopo la minzione e frequenti viaggi in bagno. A volte i pazienti possono presentare infezioni ricorrenti del tratto urinario, prostatite, epididimite-orchite o calcoli vescicali. È opportuno tenere presente che in caso di stenosi o ostruzione completa può verificarsi un'improvvisa incapacità ad urinare (ritenzione).

Per la stenosi uretrale, è necessario raccogliere un'anamnesi dettagliata relativa alla causa prima del trattamento. È importante valutare le patologie del foro urinario durante l'esame obiettivo e palpare manualmente (palpazione) i tessuti cicatriziali nell'uretra anteriore nei casi chiamati licheni sclerosi. Nei pazienti con stenosi uretrale, la velocità massima del flusso urinario e il modello di minzione devono essere valutati con un test minzionale (uroflussometria). Potrebbe essere necessaria l'ecografia per valutare patologie della vescica e misurare la quantità di urina residua. L'uretrografia retrograda (RUG) può essere eseguita per valutare l'esatta posizione e la lunghezza della stenosi uretrale. L’uretrografia retrograda è il gold standard, soprattutto per la diagnosi delle stenosi anterouretrali. Tuttavia, poiché il RUG è insufficiente nella stenosi uretrale posteriore e nelle patologie del collo vescicale, in questi casi dovrebbe essere eseguita una combinazione di cistouretrografia minzionale (MSU) e RUG.

Nei casi in cui la diagnosi non può essere fatta, può essere necessaria l'uretrocistoscopia per chiarire la stenosi. La cistouretroscopia flessibile eseguita simultaneamente attraverso il meato uretrale esterno o la cistostomia può essere un importante strumento diagnostico per misurare la posizione e la lunghezza della stenosi. Una volta chiarita la posizione e la lunghezza della stenosi, si pianifica il tipo e il tempo dell'intervento.

 

Trattamento

Il trattamento nella stenosi uretrale dipende dalla causa (eziologia) e localizzazione (anteriore, posteriore). Può variare a seconda del numero di stenosi, della lunghezza della stenosi, della densità-gravità della stenosi (grado di spongiofibrosi), dei precedenti tentativi di trattamento e dell'età del paziente. Mentre le stenosi semplici relativamente corte vengono trattate endoscopicamente, le stenosi lunghe e complesse vengono trattate con un intervento chirurgico a cielo aperto in una o due fasi (uretroplastica).

Dilatazione uretrale: Può essere eseguita con dilatatori metallici, dilatazione con palloncino o cateteri Nelaton. Questo metodo di trattamento viene utilizzato nelle stenosi di segmento corto (<1 cm). Può fornire un sollievo temporaneo al paziente aprendo la cicatrice del ciclo. Viene generalmente applicato a pazienti con patologie aggiuntive (alte comorbilità), che non tollerano alcun ulteriore intervento e che hanno un'aspettativa di vita limitata. Tuttavia, raramente può fornire un trattamento completo (curativo) in caso di stenosi breve senza tessuto cicatriziale grave (spongiofibrosi). Dilatazioni uretrali; Può essere provato nel trattamento della stenosi dell'uretra bulbare, della stenosi del foro esterno e vicino al foro esterno (meatal-fossa navicularis), della stenosi nella regione della valvola urinaria (stenosi sfinterica).

Uretrotomia interna (IU): Uretrotomia interna 17-20 F È il processo di taglio della breve stenosi uretrale con un coltello freddo nella posizione delle ore 12 con un uretroscopio. Questo metodo è stato ampiamente utilizzato per circa cinquant'anni Nel trattamento della stenosi uretrale, oltre al coltello freddo (laser YAG), vengono utilizzati diversi laser (Argon, anidride carbonica, eccimeri, diodi, KTP e Nd). In generale, è stato riferito che il successo dell’uretrotomia laser è lo stesso di quello del coltello freddo. Uretrotomia  Il tessuto epiteliale cicatrizzato post-interno viene lasciato per la guarigione secondaria della ferita e con l'epitelizzazione si forma un nuovo tratto urinario (lume uretrale) e la sua continuità. Se la guarigione normale (epitelizzazione) avviene prima del tessuto cicatriziale (contrazione), la procedura avrà successo; altrimenti, se la contrazione della ferita avviene più velocemente, la recidiva della stenosi è quasi inevitabile.

 

Complicanze: La complicanza principale più comune dell'intervento di uretrotomia interna è la recidiva della stenosi. Altre complicanze (0,5-5%) comprendono generalmente sanguinamento, ematoma ed epididimo-orchite. In alcuni rari casi, le incisioni profonde possono causare una fistola tra il corpo cavernoso del pene e il tratto urinario (corpo spongioso), portando a disfunzione erettile.

Uretroplastica: uretroplastica dell'uretra. è il metodo più efficace per il trattamento completo della stenosi ed è considerato il gold standard. In questo metodo, l'area della stenosi viene rimossa e quindi la ricostruzione uretrale viene eseguita mediante anastomosi termino-terminale o utilizzando un lembo/innesto.

1-Rimozione della stenosi e anastomosi termino-terminale (escissione e anastomosi primaria): Lo scopo di questo metodo di trattamento è rimuovere completamente il tessuto cicatriziale (tessuto fibrotico) . Dopo l'inserimento, l'uretra viene anastomizzata capo a capo in modo adeguato (spatolata e non allungata). Nei casi di stenosi più lunghe di 2 cm (nei casi in cui l'uretroplastica di aumento non è possibile), i due tessuti del corpo cavernoso vengono accuratamente separati per ridurre la tensione anastomotica termino-terminale. Con questo metodo è possibile anastomizzare testa a testa circa 5 cm di stenosi, ma se la tensione persiste, è possibile tagliare una parte dell'osso pelvico (pubectomia inferiore). Inoltre, l’unione end-to-end (anastomosi), soprattutto nei casi di stenosi uretrale anteriore superiore a 2 cm, può comportare un accorciamento della lunghezza e della curvatura del pene. Pertanto, è necessario utilizzare tecniche di uretroplastica additiva nelle stenosi dei segmenti lunghi.

Uretroplastica con 2 aumenti: questo metodo di trattamento è generalmente preferito nei casi di lunghezza superiore a 2 cm e dove l'uretroplastica con anastomosi termino-terminale non è adatta. Questo metodo viene eseguito in una o due fasi. La recidiva della stenosi nell'uretroplastica di aumento è stata segnalata con un tasso del 14-15%. Per l'innesto possono essere utilizzate la pelle del pene, la pelle dello scroto, la mucosa orale, la mucosa della vescica e la mucosa del colon. Tra questi, è il materiale più frequentemente preferito per la facilità di ottenere la mucosa orale, l'assenza di cuoio capelluto, le basse complicanze e l'elevata percentuale di successo. La mucosa orale può essere ottenuta dalle guance, dalle labbra o dalla lingua. Le complicanze segnalate correlate all'uso e al prelievo di innesti di mucosa orale includono sanguinamento intraoperatorio, dolore postoperatorio, infezione, gonfiore e lesioni del dotto delle ghiandole salivari. Alcuni pazienti possono avere difficoltà temporanee ad aprire la bocca. Il lembo/innesto ad isola (innesti Onlay) viene utilizzato davanti, lateralmente e dietro.

3-Uretroplastica in due fasi: Si applica nell'uretra del pene e soprattutto nei casi con intervento chirurgico di ipospadia o lichen sclerosus non riuscito. Dopo la prima fase, nel 10-39% dei casi può verificarsi una grave stenosi (contrazione) dovuta alla cicatrice dell'innesto. Pertanto, è necessario attendere dai 3 ai 6 mesi per la seconda fase.

 

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