Il termine displasia evolutiva dell'anca (DDH) viene utilizzato al posto del termine DKH (lussazione congenita dell'anca), utilizzato fino agli ultimi 15 anni. La ragione di ciò è che nei bambini affetti dalla malattia la maggior parte delle anche si riduce nel periodo neonatale, ma successivamente si sviluppa una semilussazione o lussazione a causa dell'insufficienza delle strutture che dovrebbero sostenere la testa del femore ridotto.
La spiegazione dei termini utilizzati a questo proposito è la seguente:
Displasia acetabolare: a causa del problema congenito dell'acetabolo, il suo sviluppo è inadeguato e non copre sufficientemente la testa del femore.
Instabilità dell'anca: a causa della flessibilità della capsula articolare e dei legamenti che devono mantenere la testa del femore nell'acetabolo, la testa del femore può essere rimossa dall'acetabolo con la manovra di Barlow. deterioramento del rapporto fisiologico con il femore, sviluppo di semi-lussazione o lussazione
Semi-lussazione (sublussazione): il contatto tra la testa del femore e l'acetabolo continua, anche se diminuisce, ma non viene fornita un'adeguata copertura
Lussazione (lussazione, dislocazione): perdita di contatto tra la testa del femore e la cartilagine dell'acetabolo
Come si può capire dal primo paragrafo dell'argomento, contatto tra la testa del femore e l'acetabolo continua nella maggior parte dei bambini malati nel periodo neonatale e la lussazione articolare si sviluppa gradualmente man mano che il bambino cresce. Per questo motivo si sta abbandonando l'uso del termine DKD, che può essere inteso come se tutte le anche fossero lussate fin dalla nascita.
Epidemiologia:
L'incidenza della DKD nel nostro Paese non è esattamente nota. Instabilità e displasia si riscontrano nell'1-2% del periodo neonatale e il 90% di queste anche ritorna alla normalità entro i primi 3 mesi in condizioni fisiologiche. Negli studi condotti in tutto il mondo, il DDH risulta essere 1-3 per mille, anche se varia in base all'area geografica.
È 4 volte più comune nelle ragazze che nei ragazzi. L'anca sinistra è colpita nel 60%, l'anca destra nel 20% e bilateralmente nel 20%.
Eziologia:
La causa non è completamente nota e si ritiene che sia multifattoriale. Le caratteristiche genetiche sono assolutamente molto importanti. Se uno dei genitori ha la DDH, il rischio è del 12% e se il fratello ha la DDH, il rischio è del 6%.
Fattori che predispongono allo sviluppo della DDH. :
Lassità legamentosa
Oligoidramnios
Presentazione podalica
Prima nascita
Genere femminile
Storia familiare
Uso di fasce
Anatomia patologica:
L'acetabolo perde la sua struttura sferica ricoprendo la testa del femore e diventa poco profondo Femore La sfericità della testa si deteriora nei periodi successivi. Più a lungo la testa del femore rimane fuori dall'acetabolo, più aumentano i cambiamenti nell'acetabolo e nella testa del femore. L'antiversione femorale può essere elevata.
I cambiamenti adattativi si verificano nella capsula articolare, nel tendine dell'ileopsoas, nel labbro, nel legamento rotondo e nel legamento acetabolare trasverso. Il tendine dell'ileopsoas si accorcia, premendo anteriormente sulla capsula articolare che si estende lateralmente con la testa del femore, provocando lo sviluppo di un aspetto a clessidra nella capsula articolare.
Esame fisico:
Tutti i neonati dovrebbero essere valutati per DDH dal proprio medico di famiglia. Innanzitutto vengono esaminati i fattori di rischio e identificati i bambini a rischio. Si osserva la simmetria nei movimenti delle gambe del bambino. Ogni anca dovrebbe essere valutata individualmente. Entrambe le anche dovrebbero normalmente essere flesse e abdotte. Questa posizione è chiamata "posizione della rana" ed è necessaria per lo sviluppo fisiologico dei fianchi. Le fasce che interrompono questa posizione dei fianchi, avvolgendo strettamente i bambini e limitando i movimenti, nonché estendendo le ginocchia e i fianchi danneggeranno lo sviluppo dei fianchi. le anche.
Limitazione dell'abduzione: mentre le anche sono flesse a 90 gradi, entrambe le anche vengono abdotte. Una differenza di oltre 20 gradi tra gli angoli di abduzione indica una restrizione di abduzione unilaterale, un risultato importante in termini di DDH unilaterale.
Differenza di lunghezza: esiste una differenza tra i livelli del ginocchio quando le anche sono flesse (test Galeazzi), una differenza tra i livelli delle ginocchia quando i piedi sono sul letto (test di Allis) e una differenza tra i talloni quando le ginocchia sono estese dovrebbero suggerire che potrebbe esserci DDH sul lato più corto. /p>
Asimmetria dei pili: quando le anche sono flesse o Anche se l'asimmetria tra le pieghe cutanee sulla coscia in estensione è un reperto che può essere osservato anche nei bambini normali, dovrebbe essere indagato per DDH. Dovrebbe essere fatto.
Test Ortolani: l'anca viene abdotta mentre è flessa di 90 gradi. La testa del femore viene spinta nell'acetabolo attraverso il grande trocantere. La riduzione della testa del femore indica che il test è positivo. Un test Ortolani positivo è la prova che l'anca è lussata.
Test di Barlow: l'anca è addotta mentre è flessa. Applicando una forza lungo l'asse del femore, la testa del femore viene espulsa dall'acetabolo. L'interruzione parziale o completa del rapporto tra la testa del femore e l'acetabolo indica che il test è positivo. Un test di Barlow positivo è la prova che l'anca è instabile.
Risultati clinici nel bambino:
zoppia
differenza di lunghezza
Segno di Trandelenburg: inclinazione del tronco verso il punto patologico lato stando sul lato patologico, a causa della debolezza del gluteo medio
Esame radiologico:
Poiché l'epifisi femorale capitale non è ossificata, l'ideale il metodo di imaging nei primi 6 mesi è l'ecografia dell'anca. Con l'USG dell'anca vengono valutate la testa del femore e la cartilagine dell'acetabolo e il rapporto tra loro. La patologia dell'anca viene classificata ottenendo valori angolari che rappresentano l'acetabolo cartilagineo e l'acetabolo osseo. L’USG è una guida sia nella diagnosi che nel trattamento. Nei luoghi in cui l'ecografia non è possibile, viene valutata la relazione tra la radiografia diretta del bacino e la testa dell'acetabolo del femore.
Ci sono linee di riferimento nella radiografia diretta. La linea trasversale che collega le cartilagini di crescita in entrambi gli acetaboli è chiamata linea di Hilgenreiner, e la linea che scende perpendicolare a questa linea dall'angolo laterale dell'acetabolo è chiamata linea di Perkins. Queste due linee dividono l'acetabolo in 4 quadranti. Nelle anche normali, il nucleo epifisario femorale capitale dovrebbe trovarsi nel quadrante interno inferiore. Essere nel quadrante esterno inferiore o nel quadrante esterno superiore indica che l'anca è sublussata o lussata. Nei bambini piccoli in cui il nucleo epifisario femorale capitale non è visibile, il nucleo epifisario femorale capitale dovrebbe trovarsi nel quadrante interno inferiore. viene valutato l'angolo mediale della metafisi prossimale del femore.
Linea di Shenton: il bordo superiore del foro otturatorio è continuo con il collo femorale mediale con una linea virtuale nelle anche normali. Nelle anche patologiche esiste continuità tra il collo femorale mediale e il bordo superiore del foro otturatorio. Non è mostrato.
Indice dell'angolo acetabolare: è l'angolo tra la linea che collega l'angolo laterale dell'acetabolo alla cartilagine di crescita acetabolare e la linea di Hilgenreiner. Mostra lo sviluppo nell'acetabolo. Una temperatura superiore a 30 gradi nei neonati e superiore a 24 gradi nei bambini di 24 mesi indica ritardo dello sviluppo-displasia nell'acetabolo.
La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica non hanno posto nella diagnosi di DDH.
Trattamento del DDH:
Quanto prima viene rilevato il DDH, tanto più semplice ed efficace sarà il trattamento.
Lo scopo di il trattamento consiste nell'ottenere un'anca stabile ridotta concentrica.
Il trattamento è completato. Passaggi:
Riduzione dell'anca
Conservazione della riduzione
Monitoraggio e trattamento del ritardo della crescita acetabolare
Il trattamento DDH varia a seconda dell'età del paziente.
Strumenti di trattamento:
Trattamento conservativo - Dispositivo di abduzione - Bendaggio di Pavlik
Riduzione chiusa e gesso pelvipedale (KR-PPA)
Tenotomia degli adduttori
Riduzione aperta e PPA (AR-PPA)
Riduzione aperta osteotomia iliaca-PPA
Riduzione aperta, accorciamento femorale, derotazione, osteotomia iliaca PPA
Nei neonati, l'anca e le articolazioni del ginocchio sono in una posizione flessa. Questa posizione è necessaria per il normale sviluppo dell'anca. Qualsiasi intervento che interrompa questa posizione e costringa l'anca e il ginocchio all'estensione danneggerà lo sviluppo fisiologico dell'anca. Il primo obiettivo del trattamento non è quello di danneggiare lo sviluppo fisiologico dell'anca. La fasciatura è il fattore più importante che interrompe il normale sviluppo dell'anca.
Dispositivo di abduzione è il nome dato alle applicazioni che mantengono le anche del bambino in abduzione tra 40 e 60 gradi Pavlik Il bendaggio è un dispositivo con fasce per il torace e le gambe che consentono all'anca di rimanere ad un minimo di 90 gradi di flessione e 40 gradi di abduzione. Se, a seguito dell'ecografia, viene rilevato un ritardo dello sviluppo dell'anca del bambino entro i primi 3 mesi, lo sviluppo dell'anca viene seguito con un dispositivo di abduzione fino al ritorno alla normalità. Se il ritardo dello sviluppo non ritorna alla normalità, viene utilizzata la fase successiva del trattamento, la benda di Pavlik. Durante il follow-up con USG, la benda di Pavlik deve essere applicata ogni 3-4 controlli settimanali finché l'anca non ritorna alla normalità. È seguito da . Se non ci sono progressi nello sviluppo dell'anca durante il follow-up, dovrebbe essere applicato il passaggio successivo, KR-PPA. KR-PPA è la prima opzione di trattamento poiché la benda di Pavlik sarà difficile da applicare nei bambini con patologia più grandi superiore a 6 mesi.
KR-PPA
KR-PPA
strong>: È la riduzione dell'anca in anestesia generale con controllo radiologico , se presente, e l'applicazione di un gesso pelvipedale in posizione ridotta. La PPA è un'ingessatura del corpo che inizia a livello del torace e termina alla caviglia dal lato patologico e al ginocchio dall'altro, mantenendo l'anca in una posizione ridotta. Dopo la CR, i bambini di solito rimangono in PPA per 3 mesi.Tenotomia degli adduttori: la brevità dei muscoli adduttori delle anche limita i movimenti, rende difficile la riduzione e causa una nuova lussazione. Se necessario, prima della riduzione, il tendine dell'adduttore lungo viene tagliato nella zona inguinale e viene applicata la tonotomia.
KR-PPA: Nei bambini di circa 1 anno, i tessuti molli riempiono l'interno dell'acetabolo e la capsula e i legamenti attorno all'anca sostituiscono la testa del femore, che potrebbe essersi sviluppata in modo tale da impedirne l'ingresso. In questi bambini per i quali la riduzione chiusa non è possibile, l'articolazione dell'anca viene aperta chirurgicamente, le strutture che impediscono l'ingresso della testa del femore vengono rimosse e la testa del femore viene posizionata. Dopo questa procedura, la PPA viene solitamente applicata per 6 settimane.
Osteotomia iliaca: a causa del ritardo dello sviluppo dell'acetabolo nei bambini di età superiore ai 18 mesi, non è stato formato un tetto adeguato per coprire la testa del femore. L'osteotomia eseguita sull'osso iliaco mira a garantire un'adeguata formazione del tetto inclinando l'acetabolo per coprire la testa del femore.
Accorciamento del femore, derotazione: nei bambini più grandi non trattati, i muscoli, la capsula e i legamenti attorno all'anca diventano tesi a causa dello spostamento superiore della testa del femore. Diventa difficile sostituire la testa del femore. In questi pazienti, oltre all'AR e all'osteotomia iliaca, viene applicato un accorciamento al femore dalla regione sottotrocanterica per facilitare la riduzione e viene eseguita la fissazione interna. La PPA viene solitamente applicata per 6 settimane.
Complicanze del trattamento:
Sviluppo inadeguato dell'anca
Ridislocazione dell'anca anca
Necrosi avascolare della testa del femore
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