I-Definition
Il dolore addominale è un sintomo clinico che si sviluppa per ragioni che coinvolgono i sistemi intraperitoneale o altri. L'addome acuto è un quadro clinico costituito da segni e sintomi infiammatori che si verificano nell'area intraperitoneale e richiedono un intervento chirurgico.
II-Eziologia
Dolore addominale acuto in i bambini dovrebbero avvisare i medici di emergenza: è un enigma che sfida i chirurghi pediatrici quando fanno una diagnosi. Perché solo l’1-5% dei dolori addominali nei bambini richiede un intervento chirurgico. L’appendicite acuta è una delle malattie più comuni che richiedono un intervento chirurgico. Inoltre, l'intussuscezione, la diverticolite di Meckel, il volvolo e la torsione e rottura di cisti ovariche nelle ragazze sono malattie che richiedono un intervento chirurgico. Anche malattie come l’ulcera peptica, le malattie infiammatorie intestinali, la pancreatite, la colecistite e la peritonite primaria possono richiedere un intervento chirurgico nelle fasi successive della malattia. Oltre a queste, le principali cause di dolore addominale comprendono gastroenterite, infezioni del tratto urinario, parassitosi, intossicazioni alimentari, linfoadenite mesenterica, polmonite del lobo inferiore, che non richiedono intervento chirurgico, nonché malattie metaboliche come chetoacidosi diabetica, insufficienza surrenalica acuta, porfiria, anemia falciforme, leucemia acuta, HenochSchölein, malattie ematologiche come porpora, sindrome emolitico-uremica e malattie neurologiche come epilessia addominale ed emicrania addominale. La stitichezza, una delle cause di dolore addominale acuto e cronico nei bambini, dovrebbe essere tenuta presente nella diagnosi differenziale.
In sintesi, la le cause del dolore addominale sono i sistemi gastrointestinale, genito-urinario, epatobiliare e polmonare. Potrebbero essere di interesse. Può anche essere dovuto a cause ematologiche, metaboliche, neurologiche e ad avvelenamenti-farmaci. Le coliche infantili, il dolore addominale funzionale e psicogeno nei bambini sono tra i fattori eziologici che dovrebbero essere considerati dopo aver escluso altre cause. I fattori eziologici secondo i sistemi sono riassunti nella Tabella 1. L'eziologia del dolore addominale varia a seconda dell'infanzia. Queste differenze sono mostrate nella Tabella 2.
III-Fisiopatologia
Il dolore addominale può essere classificato come dolore viscerale, somatoparietale e riferito. I recettori viscerali si trovano nella mucosa, nello strato muscolare, nella sierosa e nel mesentere dell'organo cavo. Questi recettori, si allungano, Rispondono con dolore agli stimoli chimici e meccanici come l'ischemia. Il dolore viscerale è un dolore sordo nella linea mediana che non è ben localizzato. Poiché i quadranti addominali nei bambini sono piccoli, il dolore può essere epigastrico (originato dall'intestino anteriore, come l'esofago inferiore e lo stomaco), periombelicale (originato dall'intestino medio, come l'intestino tenue) e dolore nel regione addominale inferiore (che origina dall'intestino posteriore come l'intestino crasso). si avverte.
I recettori somatoparietali sono localizzati nel peritoneo parietale, nei muscoli e nella pelle. Il dolore si verifica a causa dell'infiammazione, dello stiramento e dello strappo del peritoneo parietale. Il dolore può essere più acuto, più intenso e localizzato. Il dolore aumenta con il movimento, quindi il bambino si sdraia con i piedi avvicinati allo stomaco. Nel dolore riferito, il dolore può essere avvertito nella stessa regione dermatomerica dell'organo interessato.
Diagnosi IV
Anemnesi, esame fisico, laboratorio e imaging metodi utilizzati nella diagnosi. Nell'anamnesi si dovrebbero interrogare l'età del paziente, la forma e la durata del dolore, la sua localizzazione e la storia del paziente. In caso di dolore improvviso e grave dovrebbero essere prese in considerazione malattie come la torsione dell'organo, la perforazione e l'intussuscezione, mentre in caso di dolore a insorgenza lenta dovrebbero essere prese in considerazione malattie come l'appendicite, la colecistite e la pancreatite. Le caratteristiche delle malattie saranno spiegate in una sezione separata.
Approccio V-Treatment
Approccio conservativo, trattamento medico e follow-up sono sufficienti per risolvere il problema del dolore addominale, ad eccezione dei pazienti che necessitano di un trattamento chirurgico. . Infatti, la maggior parte delle volte, in caso di dolore addominale non diagnosticato, si decide se è necessario un intervento chirurgico adottando un approccio conservativo e monitorando se la condizione progredisce o meno. Questo approccio è ancora più importante nei pazienti pediatrici. Durante il follow-up vengono determinate le indicazioni chirurgiche in base ai risultati clinici, di laboratorio e radiologici delle malattie che richiedono un intervento chirurgico. Gli approcci da applicare nelle malattie che richiedono un intervento chirurgico saranno spiegati nelle voci della malattia.
A- MALATTIE CHE RICHIEDONO UN INTERVENTO CHIRURGICO
a-Acuto Appendicite
L'appendicite acuta è una delle malattie più comuni che richiedono un intervento chirurgico urgente nei bambini. Sebbene sia più comune tra i 6 e i 12 anni, la sua frequenza scende al di sotto dell’1% dopo i 15 anni. Appendice Vermiformis, 5-30 cm di lunghezza, meno di 6 mm di diametro, e il suo apporto sanguigno è di 200' attorno all'area dell'arteria ileocolica. È un organo linfoide con quasi 1.000 follicoli linfatici e, anatomicamente, il 95% è intraperitoneale e il 5% è retroperitoneale e retrocecale. Poiché l'appendice vermiforme è lunga, piccola di diametro e ha una parete sottile, la perforazione può svilupparsi in un tempo più breve nei bambini.
ai-Patofisiologia
Feci pietrificate (Fecalith), Parassiti (Entanmoeba strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, Ascaris), Corpo estraneo (semi di frutti, oggetti metallici, ecc. ) Iperplasia linfoide sottomucosa (causa più comune nei bambini), per motivi come tumori carcinoidi
Come conseguenza dell'ostruzione del lume;
Il flusso sanguigno nella parete appendicolare diminuisce
↓
Stasi
↓
Proliferazione batterica
↓
Infiammazione
↓
Rilascio di cellule chemiotattiche, necrosi
↓
Perforazione
aii-Diagnosi
Anamnesi La diagnosi può essere effettuata mediante esame fisico, laboratorio ed ecografia. Nei casi di appendicite perforata e blastonica difficile da diagnosticare, la TC spirale può essere eseguita nei pazienti obesi.
aiii- Quadro clinico; Inizialmente, a causa dell'aumento della pressione intraluminale Si manifesta un dolore viscerale non localizzato attorno all'ombelico e nell'addome, che si stabilizza verso il punto Mc Burney entro 8-12 ore poiché l'infiammazione interessa il peritoneo parietale. La perdita di appetito (60%) è un risultato importante; l'appendicite acuta è meno probabile in un paziente con desiderio di mangiare. Il vomito (80%) di solito si verifica subito dopo la comparsa del dolore. Nella gastroenterite si verifica prima il vomito e poi iniziano il dolore e la diarrea.
Il bambino con appendicite acuta è angosciato. Per ridurre il dolore addominale, sdraiati con le gambe tirate verso lo stomaco. La probabilità che un bambino salti su e giù sul lettino per avere l'appendicite è quasi inesistente. C'è spesso la febbre. Nell'appendicite retrocecale possono verificarsi diarrea a basso volume dovuta all'irritazione del colon sigmoideo e disuria dovuta al danno dell'uretere. Ciò può rendere difficile per il medico escludere la gastroenterite e l'infezione urinaria nella diagnosi differenziale.
aiv- Nell'esame obiettivo; L'esame obiettivo, che si esegue distraendo il bambino e attirando la sua attenzione altrove, inizia dal quadrante inferiore sinistro. Tua moglie Potrebbe esserci anche una distensione. Risultato tipico; Sensibilità al punto Mc Burney alla palpazione (potrebbe non esserci sensibilità nei retrocecali). Può essere presente un rimbalzo diretto e indiretto (+), dolorabilità sul lato destro durante la palpazione del quadrante inferiore sinistro (segno di Rovsing). Test della tosse; Dolore al quadrante inferiore destro quando il paziente tossisce, Test del tallone; I reperti che supportano la diagnosi includono dolore nel quadrante inferiore destro quando il paziente si alza sulle punte dei piedi e atterra rapidamente sui talloni. Nei casi retrocolici o retrocecali, è possibile eseguire il test dello psoas (elevazione verso l'alto della gamba destra) e il test dell'otturatore (rotazione interna della coscia destra), ma questi test sono non ha molto valore nei bambini. All'esame rettale si possono osservare pienezza e sensibilità nella pelvi. La positività di uno o più di questi risultati è importante per la diagnosi.
Risultati di laboratorio av:
La conta leucocitaria è il metodo di laboratorio più frequentemente utilizzato nella fase acuta appendicite. Mentre la leucocitosi si osserva nel 70-80% delle appendiciti acute, i globuli bianchi possono rimanere entro i limiti normali nel 20% dei casi. La sensibilità della leucocitosi nella diagnosi di appendicite acuta è del 70-80% e la specificità è del 60-68%. Tuttavia, nei casi di dolore addominale che dura più di 24 ore, la specificità della conta dei globuli bianchi per l'appendicite acuta raggiunge il 90%. Come informazione classica;
Leucocitosi: non perforata 11.000-20.000 mm3
Perforata: > 20.000 mm3
Leucocitosi superiori a 20.000 nell'appendicite acuta possono essere osservate solo in pazienti con perforazione e peritonite. Nei pazienti il cui quadro clinico è appena iniziato, la leucocitosi elevata indirizza la diagnosi verso cause infettive come tonsillite acuta, broncopolmonite e polmonite. La proteina C-reattiva (PCR) aumenta in modo significativo, soprattutto quando si sviluppano appendicite perforata e ascesso intra-addominale dovuti ad appendicite. I livelli di PCR sono considerati il test più sensibile nel dolore addominale che dura più di 24-48 ore.
Il rapporto neutrofili/linfociti è anche uno dei test utilizzati nella diagnosi. È stato riportato che un rapporto neutrofili/linfociti pari o superiore a 3,5 è più sensibile della leucocitosi nella diagnosi, ma ha meno specificità.
La procalcitonina (PCT) è un parametro importante nella diagnosi precoce dell'infezione sistemica e infiammazione. PCT elevato Il suo livello è proporzionale alla gravità dell'infezione, è stato riferito che la PCT è più utile della CRP nella diagnosi dell'appendicite acuta, la sua sensibilità raggiunge il 95% e la sua specificità raggiunge il 100%. Tuttavia, ci sono anche articoli che riportano che non vi è alcuna differenza significativa tra i livelli di PCT dei pazienti con appendicite acuta e degli individui sani. Alla luce di questi studi, non c'è chiarezza riguardo alla diagnosi di appendicite acuta con PCT.
Negli ultimi anni, la calprotectina e l'alfa glicoprote ricco di leucina (LRG) nel siero e nelle urine sono stati utilizzati per diagnosticare appendicite.), sono stati condotti studi per diagnosticare l'appendicite con marcatori come l'interleuchina-6, che induce la produzione di CRP, l'amiloide sierica A (SAA), l'espressione genica dei leucociti, le citochine, il fattore stimolante le colonie di granulociti (GCSF), la scintigrafia con citrato Tc99m, Tc99m Scintigrafia con esametilpropilene ammina ossima. . Tuttavia, non hanno un’applicazione di routine. L'anamnesi, i risultati clinici, l'esame obiettivo e semplici esami di laboratorio sono ancora estremamente importanti nella diagnosi dell'appendicite. Per questo motivo sono stati sviluppati molti sistemi di punteggio basati su criteri basati sull'anamnesi, sull'esame clinico e fisico e sui risultati di laboratorio. Oltre a questi, anche i metodi di imaging possono essere estremamente utili nella diagnosi.
È stato riferito che l'analisi delle urine è preziosa anche nell'appendicite acuta. Soprattutto nell'appendicite perforata è stato rilevato nelle urine un aumento dei corpi chetonici, dei nitrati, del pH, della densità, dei leucociti e degli eritrociti. Il pH alcalino delle urine e l'aumento dell'acido 5-idrossi-indolo-acetico (5-HIAA) nelle urine sono parametri che indicano infiammazione. Il 5-HIAA proviene dalle cellule dell'appendice che rilasciano serotonina e si trova in alto nelle urine nella fase iniziale dell'infiammazione. Il suo livello diminuisce man mano che la necrosi appendicolare progredisce.
Di conseguenza, nessuno degli esami di laboratorio da solo può diagnosticare l'appendicite acuta, ma nella pratica; Si è visto che la leucocitosi, la PCR (+), l'assenza di dominanza dei neutrofili (≥75%) nello striscio di sangue periferico e un rapporto neutrofili/linfociti pari o superiore a 3,5 rafforzano la diagnosi.
avi - Metodi di imaging Radiografia addominale diretta in piedi:
Si possono osservare fecaliti, piccoli livelli di fluido aereo nel quadrante inferiore destro (modello di gas anomalo), ombra di grasso preperitoneale e oscuramento dell'ombra dello psoas.
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Ecografia: valore diagnostico % estremamente superiore a 90
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