Ahmed Glaucoma Valvola e Setoni

FISIOLOGIA IMPLANTARE
Lo scopo principale di fisiologia implantare; È il trasporto dell'umor acqueo alla superficie della placca episclerale nella regione post-equatoriale con l'ausilio di un tubo posto nella camera anteriore. Poiché nelle prime 4-6 settimane non si è ancora formata una capsula attorno alla placca episclerale, non vi è resistenza al passaggio del fluido sotto Tenon. Dopo questo periodo, attorno alla placca episclerale si sviluppa una capsula fibrovascolare. Non c'è un collegamento stretto tra la placca episclerale e la capsula, ma nel mezzo c'è una zona di filtrazione dove circola l'umor acqueo. L'umor acqueo passa attraverso lo spazio tra le cellule epiteliali della capsula della vescicola per diffusione passiva e raggiunge i capillari orbitali e i vasi linfatici. È stato dimostrato che le molecole di lattice con un diametro di 0,2 μm passano attraverso la parete della capsula. La pressione all'interno della capsula è uguale alla pressione della camera anteriore. I fattori più importanti che influenzano il successo dell’impianto sono l’area superficiale della bozza e la permeabilità della parete della capsula. In altre parole, una capsula sottile e larga significa una IOP inferiore.

INDICAZIONI
Gruppo di indicazioni per impianti di tubi; Si tratta di casi di glaucoma refrattario in cui non è possibile ottenere il controllo della pressione intraoculare nonostante il trattamento medico massimo tollerato e la chirurgia filtrante con agenti antifibrotici. Sebbene il glaucoma neovascolare venga eseguito come prima opzione per la chirurgia del setone, di solito richiede più di una procedura. È indicato nei casi di glaucoma ad angolo aperto, ad angolo chiuso e congenito che non possono essere controllati nonostante un intervento di filtrazione. È adatto anche per l'uso nel glaucoma secondario a uveite, glaucoma pseudofachico, sindromi endoteliali iridocorneali, glaucoma secondario a cheratoplastica penetrante, crescita epiteliale interna e glaucoma secondario a chirurgia retinica complicata. Poiché le complicazioni che possono verificarsi dopo l'intervento chirurgico con il tubo sono più problematiche dell'intervento di filtrazione del glaucoma, non dovrebbero essere prese in considerazione nei casi in cui l'intervento di filtrazione primaria può avere successo.

TIPI DI IMPIANTI
Il design degli impianti riduce il flusso del fluido che passa attraverso il tubo della camera anteriore, che è diviso in due parti a seconda che sia presente o meno un sistema restrittivo.
I. Impianti senza valvola
Non esiste alcun sistema per impedire il flusso del fluido nel tubo dalla camera anteriore alla regione episclerale.
Impianto Molteno: è il primo impianto applicato. È composto da un tubo in silicone lungo 16 mm (diametro esterno 0,64 mm/diametro interno 0,30 mm) e una piastra rotonda in polipropilene con un diametro di 13 mm e uno spessore di 1,65 mm. L'estremità del tubo si apre nella parte superiore della placca episclerale. L'area della piastra è 135 mm2. Esistono diverse varianti dell'impianto Molteno. Nella tipologia a doppia piastra, due piastre della stessa dimensione sono combinate con un tubo in silicone per creare un'area di filtrazione più ampia. Pertanto, la superficie aumenta a 270 mm2. Questa tipologia può essere presa in considerazione nei casi di glaucoma neovascolare dove è necessaria un'area di filtrazione maggiore.Nell'impianto Molteno pediatrico il diametro della placca è di 8 mm. Negli ultimi anni è stato sviluppato il "Molteno Pressure Peak" per eliminare i problemi legati all'impianto non contenente un sistema valvolare. Si pensava che realizzando una camera di forma triangolare sulla superficie superiore dell'impianto senza modificarne le dimensioni, il fluido si accumulasse prima in una piccola camera di 10,5 mm2 per poi vincere la resistenza della capsula superiore del Tenone e passare in una grande zona, che creerebbe una certa resistenza nel flusso del fluido. Sebbene sia l'impianto più antico prodotto e abbia risultati a lungo termine in vari tipi di glaucoma, il suo svantaggio è che non contiene un sistema di valvole efficace.Oggi, l'uso di biomateriali più flessibili invece di quelli rigidi nei materiali delle placche di Seton gli impianti sono venuti alla ribalta. La tipologia Molteno3, prodotta come terza generazione, ha uno spessore di 0,7 mm e uno spessore di 17 mm. Ha un design a piastra rettangolare in silicone con una superficie di 5 mm2 o 230 mm2. È l'impianto più sottile disponibile e ha una superficie maggiore rispetto al vecchio modello, una certa pendenza per un facile impianto ed è realizzato in un materiale flessibile come il silicone. Anche questo tipo di impianto è dotato di un sistema di "picco di pressione", ma è comunque da considerarsi un impianto senza valvola.
Impianto Baerveldt: è un impianto con un'ampia superficie che può essere posizionato in un unico quadrante. È costituito da un tubo in silicone con un diametro interno di 0,30 mm e un diametro esterno di 0,64 mm e una piastra in silicone a forma di rene con un'altezza di 0,84 mm rivestita di bario. Viene prodotto in 2 diverse dimensioni, con una superficie di 250 mm2 (BG-103-250) e 350 mm2 (BG-101-350). Sono stati aggiunti dei fori alla piastra per evitare il rigonfiamento delle vesciche. Il tessuto fibroso avanza attraverso questi fori, riducendo il gonfiore della vescicola. Presenta i vantaggi di essere facilmente impiantabile grazie alla sua ampia superficie, alla struttura sottile e flessibile e anche di essere visibile radiologicamente. Può essere impiantato nella pars plana con l'attacco “gomito Hoffmann” (BG-102-350). Sebbene non abbia una struttura valvolare, ha un ampio campo di utilizzo grazie alla sua ampia superficie e alla facilità di impianto. Rispetto all'Ahmed Glaucoma Valvi, un altro impianto oggi utilizzato frequentemente, si ottengono risultati più efficaci grazie alla sua superficie più grande, tuttavia non contiene una valvola (lo svantaggio dell'ipotonia che può essere riscontrato nel primo periodo con 5941-1); Può essere preparato dal chirurgo montando la fascia circonferenziale in silicone n. 20 (superficie 300 mm2) o n. 220 (superficie 450 mm2) nella scanalatura interna con sutura in nylon 10/0. La striscia preparata viene posizionata all'equatore a 360°. Sebbene sia l'impianto più economico e fornisca un'ampia area di filtrazione, il suo utilizzo è limitato perché è richiesta la dissezione in 4 quadranti. Tuttavia, soprattutto nei casi in cui è stato precedentemente eseguito un cerchiaggio a causa del distacco, la percentuale di successo dell'impianto ottenuto combinando la banda esistente con un tubo è stata riportata pari all'86% in 1 anno.
II. Impianti con valvola
Il flusso del fluido nel tubo è controllato da determinati valori di pressione. Contengono vari sistemi (valvola, membrana, matrice resistente, ecc.) che forniranno il flusso interno.
Valvola di Croupin: il primo esempio di questo impianto è posizionato sotto il lembo sclerale 2-3 mm dietro il limbo e forma un sistema di valvole collassabili con fessure orizzontali e verticali all'estremità del tubo, contenente un tubo translimbal. L'ultimo modello utilizzato oggi è costituito da un disco ovale episclerale in silicone (13×18 mm) e da un tubo con lo stesso meccanismo valvolare. Il suo spessore è di 1,75 mm e la sua superficie è di 180 mm2. La pressione operativa della valvola è compresa tra 9 e 11 mmHg.
Joseph Valvi: Simile all'impianto Shocket, è costituito da una striscia di silicone larga 9 mm, lunga 85 mm e spessa 1 mm e un tubo di silicone (diametro interno 0,38 mm, diametro esterno 0,58 mm) ad esso collegato. . Una fessura lunga e sottile sulla superficie superiore del tubo in silicone funziona come una valvola. La pressione di apertura del tubo è di 4 mmHg. Sebbene sia realizzato in due diverse tipologie (360°/superficie 765 mm2 e 180°/superficie 383 mm2), oggi non è in uso.
Shunt pompa glaucoma bianco: è una protesi in silicone monopezzo . È costituito da un tubo interno con diametro esterno di 0,64 mm e diametro interno di 0,32 mm, alette laterali suturabili e due valvole unidirezionali e un tubo esterno che le collega (diametro esterno di 1,4 mm, diametro interno di 0,6 mm) . La superficie è di 280 mm2. Il meccanismo della valvola funziona tra 5 e 15 mmHg. Oggi non viene più utilizzato.
Regolatore di pressione del glaucoma ottimizzato: è una modifica dei primi impianti translimbali. La superficie è di 18 mm2. È costituito da un tubo realizzato con matrice in polimetacrilato e da un corpo in silicone ad esso collegato. Esistono tre modelli che variano in base al numero di passaggi capillari che contengono. All'aumentare della lunghezza dei passaggi, il flusso del fluido diminuisce. Oggi non è molto utilizzata.
Valvola per il glaucoma Ahmed: è costituita da una piastra di polipropilene ovale (13×16 mm) a forma di pera e da un tubo di silicone collegato ad essa (diametro interno 0,32 mm, diametro esterno 0,64 mm). La sua altezza è di 1,9 mm e la sua superficie è di 184 mm2 (modello S2). Sulla superficie superiore del corpo della piastra, due sottili membrane in elastomero siliconico sono tensionate e montate davanti all'ingresso del tubo. L'umore acqueo presente nel tubo passa tra queste membrane ed il flusso del liquido incontra una certa resistenza dovuta all'effetto "diaframma Venturi" creato da queste foglie di silicone poste in tensione. Ger La forza tra 8-12 mmHg creata dalle sottili foglie di silicone crea un effetto valvola e il liquido scorre verso il serbatoio all'interno della valvola. Secondo il "principio idrodinamico Bernoulli", aumenta la velocità del liquido che passa da un tubo largo ad una zona di uscita più piccola. Di conseguenza, il bacino idrico è stato costruito secondo un progetto che si restringe gradualmente. Esistono il tipo pediatrico (Modo S3) con una superficie di 96 mm2 e il tipo a doppia piastra (Modello B1) con una superficie di 364 mm2. I tipi a piastra singola (modello FP7), pediatrico (modello FP8) e a doppia piastra (modello FX1) di questi modelli realizzati in materiali siliconici stanno ora sostituendo i vecchi materiali duri in polipropilene. Sono stati prodotti anche accessori speciali.
La valvola per glaucoma Ahmed è l'impianto tubolare più applicato oggi, con risultati precoci e avanzati ottenuti. Sebbene l'area superficiale sia uno svantaggio per il successo di questo impianto, i nuovi modelli possono utilizzare materiale siliconico, contenere un buon sistema di valvole e Il vantaggio più importante è la capacità di applicare doppie piastre quando necessario.

TECNICA CHIRURGICA
L'esame biomicroscopico valuta le formazioni del segmento anteriore come la congiuntiva, l'angolo della camera anteriore e il cristallino. Per il posizionamento dell'impianto viene selezionata l'area in cui la congiuntiva è più mobile. Si presta attenzione all'assenza di sinechie anteriori periferiche (PAS), di neovascolarizzazione e di trasparenza corneale nel punto in cui il tubo entra nella camera anteriore. L’apertura congiuntivale è correlata alle dimensioni dell’impianto. Negli impianti monopezzo, il quadrante temporale superiore è generalmente preferito perché crea la massima superficie e non entra in contatto con i muscoli obliqui. L'impianto nella regione nasale superiore non è da preferire perché può provocare la "sindrome dell'obliquo superiore acquisito".
Viene fissato alla sclera con una sutura non riassorbibile (poliestere 5/0 o nylon) attraverso i fori presenti sul placca episclerale, 10-12 mm dietro il limbo. Non contiene sistema valvolare. Per gli impianti è necessario eseguire la "legatura temporanea delle tube" per prevenire l'ipotonia nel primo periodo postoperatorio.
Le principali di queste tecniche sono:
Intervento in due fasi: la placca episclerale viene suturata alla sclera. Tuttavia, il tubo non viene posizionato nella camera anteriore. La trabeculectomia viene eseguita da un altro quadrante.Come seconda fase, la sonda viene rimossa entro 4-6 settimane.

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