Appendicectomia laparoscopica per appendicite perforata nei bambini: è necessario il drenaggio intraperitoneale?
Appendicectomia laparoscopica per appendicite perforata nei bambini: è necessario il drenaggio intraperitoneale?
Mithat Günaydın, Dilek Demirel, Ferit Bernay, Ender Arıtürk, Ünal Bıçakcı, Burak Tander
ABSTRACT
Obiettivo : In questo studio, il nostro obiettivo è valutare la necessità del drenaggio intraperitoneale nell'appendicite perforata.
Metodi: 510 pazienti pediatrici [246 laparoscopici (LA) e 264 open (OA)] sono stati sottoposti ad appendicectomia tra il 2007 e il 2014. 275 di loro erano appendiciti perforate (106 LA, 169 OA). I pazienti sono stati valutati retrospettivamente in termini di età, sesso, sintomi, durata della degenza ospedaliera (LOHS), antibioterapia, posizionamento postoperatorio del sondino nasogastrico e drenaggio intraperitoneale, periodo di follow-up, complicanze intraoperatorie e postoperatorie.
Risultati: Differenze statisticamente significative sono state osservate tra i gruppi di appendicite perforata laparoscopica (71 maschi, 35 femmine; mediana 9,5 anni) e i gruppi di appendicite perforata a cielo aperto (108 maschi, 61 femmine; mediana 9 anni) in termini di posizionamento del dispositivo nasogastrico tubo (102/106 vs. 169/169) (p=0,021), durata della degenza ospedaliera (1,67± 0,11 giorni vs. 2,34± 0,09 giorni) (p<0,001), drenaggio intraperitoneale (32/106 vs. 138/169 ). ), (p<0,001), durata del drenaggio intraperitoneale (1,66± 0,28 vs. 4,21± 0,2 giorni) e LOHS (5,82± 0,3 vs. 4,23± 0,6 giorni) rispettivamente (p <0,001). Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra i due gruppi in termini di sviluppo di ascesso intra-addominale (10/106 vs. 9/169), (p=0,144), infezione del sito chirurgico (2/106 vs. 8/169), ( p=0,187) e sviluppo di ostruzione intestinale adesiva (1/106 vs. 9/169) (p=0,053).
Conclusione: l'accesso laparoscopico riduce la necessità di drenaggio e riduce la durata del sondino nasogastrico e la durata della degenza ospedaliera. J Clin Exp Investire 2015; 6 (3): 224-227
Parole chiave: Appendicectomia laparoscopica, appendicite perforata, drenaggio intraperitoneale
SOMMARIO
Scopo: Il nostro obiettivo in questo studio è valutare la necessità del drenaggio intraperitoneale nell'appendicite perforata.
Metodi: 510 pazienti pediatrici sono stati esaminati tra il 2007 e il 2014. 246 laparoscopiche (LA) e sono state eseguite 264 appendici a cielo aperto (OA), 275 delle quali erano appendiciti perforate (106 LA, 169 OA). Pazienti, età, sesso, sintomi, durata della degenza ospedaliera, antibiotici, sondino nasogastrico postoperatorio e drenaggio intraperitoneale, periodo di follow-up. , intraoperatorio e postoperatorio. È stato valutato retrospettivamente in termini di complicanze.
Risultati: statisticamente, appendicectomia perforata laparoscopica (71 ragazzi, 35 ragazze ed età media 9,5) e appendicectomia perforata aperta ( 108 ragazzi, 61 donne e età media 9) tra quelli eseguiti c'erano l'inserimento di un sondino nasogastrico (N/N) (102/106 e 169/169), (p=0,021), la durata del ricovero N/G (1,67± 0,11 e 2,34 ± 0,09 giorni), (p<0,001), presenza di drenaggio intraperitoneale (32/106 e 138/169), (p<0,001) durata del drenaggio intraperitoneale (1,66± 0,28 e 4,21± 0,2 giorni) (p<0,001) e durata della degenza ospedaliera (5,82±0,3 e 4,23±0,6 giorni), (p<0,001), sono state osservate differenze significative (p<0,05). Non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa in termini di (10/106 e 9/169) ( p=0,144), infezione del sito chirurgico (2/106 e 8/169) (p=0,187) e ostruzione intestinale adesiva (1/106 e 9/169). (p=0,053).
Conclusione: L'intervento laparoscopico riduce la necessità di drenaggio, tubo N/G e accorcia la degenza ospedaliera.
INTRODUZIONE
L'appendicite è una delle cause più comuni di dolore addominale ed è la condizione più frequente che richiede un intervento chirurgico addominale urgente nei bambini [1]. Con i progressi della chirurgia laparoscopica, l’appendicectomia laparoscopica è diventata negli ultimi vent’anni la procedura chirurgica di scelta nel trattamento dell’appendicite acuta [2]. Attualmente, l'appendicectomia può essere eseguita per via laparoscopica anche nei casi di appendicite perforata. Tuttavia, il metodo migliore di gestione in termini di esecuzione di un approccio aperto o laparoscopico è ancora controverso. Mentre alcuni autori riportano una durata di degenza ospedaliera più breve e tassi più bassi di infezioni del sito chirurgico e di complicanze nell'appendicite perforata con appendicectomia laparoscopica, altri non riportano differenze significative tra l'approccio laparoscopico e quello aperto [3,4]. È anche controverso se l'appendicite perforata richieda il drenaggio peritoneale [5,6].
In questo studio, i pazienti con appendicite perforata sottoposti ad appendicite laparoscopica sono stati valutati retrospettivamente e confrontati con la chirurgia a cielo aperto. La necessità del drenaggio intraperitoneale viene valutata anche l'età.
METODI
Dei 510 pazienti (246 appendicectomie laparoscopiche (LA) e 264 appendicectomie aperte (OA)) sottoposti ad appendicectomia tra il 2007 e il 2014 sono stati inclusi nello studio 275 pazienti con appendicite perforata (106 LA, 169 OA). I pazienti vengono valutati retrospettivamente in termini di età, sesso, sintomi, durata della degenza ospedaliera (LOHS), antibioterapia, durata del drenaggio nasogastrico (NG) postoperatorio e del drenaggio intraperitoneale (ID), periodo di follow-up e complicanze postoperatorie. I dati vengono estratti retrospettivamente dalle cartelle cliniche dei pazienti e l'analisi statistica viene eseguita utilizzando il software statistico SPSS (15.0). Un valore p <0,05 è considerato statisticamente significativo.
RISULTATI
L'età dei pazienti con appendicectomia laparoscopica (LA) variava da 3 a 17 anni (mediana 9,5 anni). Di questi pazienti, 71 (67%) erano maschi e 35 (33%) erano femmine. Nel gruppo di appendicectomia aperta (OA), l'età dei pazienti variava da 2 a 17 anni (mediana 9 anni). Di questi, 108 (64%) erano uomini e 61 (36%) donne. Non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi LA e OA in termini di distribuzione per età e sesso.
Il dolore addominale era il sintomo più comune al momento del ricovero. Tutti i pazienti hanno ricevuto antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa. Un sondino nasogastrico è stato posizionato durante l'intervento in tutti i pazienti tranne 4 pazienti nel gruppo LA. È stata osservata una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi in termini di posizionamento del tubo NG (p = 0,021). La durata media del tubo NG è stata di 1,67 ± 0,11 giorni nel gruppo LA e di 2,34 ± 0,09 giorni nel gruppo OA. La differenza era statisticamente significativa tra i due gruppi (p<0,001). L'ID è stata eseguita in 32 (30%) pazienti nel gruppo LA e in 138 pazienti (82%) nel gruppo OA. La differenza era statisticamente significativa (p<0,001). La durata media del drenaggio è stata di 1,66 ± 0,28 e 4,21 ± 0,2 giorni rispettivamente nei gruppi LA e OA. Nessun drenaggio è stato eseguito nei casi laparoscopici negli ultimi due anni. La differenza tra due gruppi in termini di durata del drenaggio è statisticamente significativa (p <0,001).
Il LOHS medio nei gruppi LA e OA è stato di 5,82 ± 0,3 e 4,23 ± 0,6 giorni, rispettivamente con una differenza significativa ( p<0,001). L'ecografia addominale è stata eseguita in pazienti con febbre postoperatoria e ha rivelato un ascesso addominale in 10 (9%) pazienti nel gruppo LA e 9 (5,3%) pa pazienti del gruppo OA. Non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi in termini di sviluppo di ascesso intra-addominale (p = 0,144).
Tra i pazienti con ascesso intraperitoneale, un paziente nel gruppo LA ha richiesto drenaggio percutaneo tramite guida ecografica e altri si sono risolti con la sola antibioterapia. Tra i pazienti con sviluppo di ascessi intra-addominali, 5 pazienti nel gruppo laparoscopia e tutti i pazienti nel gruppo OA avevano già posizionato tubi di drenaggio. Nel gruppo LA, 2 pazienti (1,8%) hanno sviluppato un'infezione del sito chirurgico (uno nel sito di inserimento del drenaggio, l'altro nel sito di inserimento del trequarti). Otto pazienti (4,7%) nel gruppo OA hanno sviluppato un'infezione del sito chirurgico. Non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi in termini di infezione del sito chirurgico (p = 0,187). Un paziente del gruppo laparoscopico viene convertito alla chirurgia a cielo aperto per motivi tecnici. Il tasso di conversione è stato inferiore all’1%. Un paziente è stato sottoposto a laparotomia a causa di ostruzione intestinale adesiva postoperatoria. In questo paziente è stato eseguito il drenaggio intraperitoneale durante la procedura iniziale.
I tassi di reintervento erano inferiori all'1% nel gruppo di appendicectomia laparoscopica. Nel gruppo con ap226
pendectomia aperta, nove pazienti sono stati riammessi a causa di ostruzione intestinale adesiva postoperatoria e 8 (4,7%) pazienti hanno richiesto un nuovo intervento. Nessuna differenza statisticamente significativa è stata osservata tra i due gruppi in termini di sviluppo di ostruzione intestinale adesiva (p = 0,053). Non è stata osservata alcuna complicazione durante il follow-up a lungo termine nel gruppo sottoposto a chirurgia laparoscopica.
DISCUSSIONE
Attualmente, la chirurgia mini-invasiva è stata ampiamente accettata nella chirurgia pediatrica . . L'appendicectomia laparoscopica fornisce meno dolore postoperatorio, LOHS più breve, migliori cosmetici e minori complicanze e tassi di infezione del sito chirurgico nella gestione dell'appendicite acuta [7]. L'appendicite perforata nell'infanzia si verifica principalmente a causa dei ritardi nel ricovero ospedaliero e della gestione impropria del dolore addominale. La chirurgia a cielo aperto è una procedura ben accettata per la gestione dell’appendicite [8]. Tuttavia, con la maggiore esperienza dei chirurghi nelle tecniche minimamente invasive, l’appendicectomia può essere eseguita per via laparoscopica anche nei casi di appendicite perforata [9]. Nella nostra serie, il tasso di conversione per l'appendicectomia laparoscopica è inferiore all'1%. L'intervento viene completato per via laparoscopica in tutti i casi e altri. Sebbene alcuni autori abbiano considerato la laparoscopia una controindicazione relativa per l'appendicite perforata, esistono diversi rapporti che indicano la superiorità dell'appendicectomia laparoscopica nell'appendicite perforata [10,11].
Come nella chirurgia a cielo aperto, non esiste alcun limite di età in caso di appendicite perforata. laparoscopia nei pazienti pediatrici. Nel nostro studio, l’età media dei pazienti è comparabile tra i gruppi. Si osserva una differenza significativa tra i due gruppi in termini di posizionamento e durata del drenaggio del tubo NG. Questo può essere considerato uno dei vantaggi dell'approccio laparoscopico nel periodo postoperatorio.
L'infezione del sito chirurgico e l'ascesso intra-addominale sono le complicanze più comuni riscontrate nei pazienti con appendicite perforata [10]. Rispetto alla chirurgia a cielo aperto, i tassi di infezione del sito chirurgico nei casi di appendicite perforata erano inferiori nella chirurgia laparoscopica [11]. Poiché la tecnica chirurgica aperta richiede un’incisione più ampia, l’infezione della ferita è più probabile nell’appendicite perforata. Nella nostra serie, il tasso di infezione della ferita è dell'1,8% nel gruppo laparoscopico mentre è del 4,7% nel gruppo della chirurgia a cielo aperto. Tuttavia, questa differenza non è statisticamente significativa. Ciò potrebbe essere attribuito al gruppo di studio relativamente piccolo.
Molti chirurghi preferiscono il drenaggio intraperitoneale per prevenire lo sviluppo di ascessi intraaddominali postoperatori. Nella chirurgia aperta, l'intera cavità intraperitoneale non può essere adeguatamente valutata e lo spazio peritoneale non può essere lavato adeguatamente e il chirurgo si sente a disagio nel non posizionare un tubo di drenaggio. D'altra parte, la laparoscopia consente la valutazione dell'intera cavità intraperitoneale e la pulizia dello spazio peritoneale, quindi il drenaggio peritoneale postoperatorio non sarebbe necessario [12].
Nei nostri casi, l'ID è posizionato nel 30% dei casi. nei pazienti del gruppo laparoscopico e nell’82% dei pazienti del gruppo aperto. Differenze statisticamente significative si riscontrano tra i due gruppi in termini di necessità di drenaggio. La durata del drenaggio è stata significativamente più breve nel gruppo laparoscopico. Negli ultimi due anni del nostro periodo di studio di sette anni, non è stato eseguito alcun drenaggio in nessuno dei pazienti sottoposti ad appendicectomia laparoscopica per appendicite perforata (n = 26). Tra questi pazienti, l'ascesso intraddominale è stato riscontrato solo in un paziente. La maggiore esperienza e i buoni risultati dei pazienti precedenti senza drenaggi ci hanno portato a non posizionare i drenaggi nei casi di appendicite perforata negli ultimi due anni.
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