Il sanguinamento del sistema gastrointestinale superiore (GIS) è un sanguinamento causato da localizzazioni tra la parte superiore dell'esofago e il livello del legamento di Treizt nel duodeno. Il sanguinamento del tratto gastrointestinale è un motivo comune di ricovero al pronto soccorso ospedaliero. Sanguinamento del sistema gastrointestinale; Si tratta di un problema clinico che presenta un'elevata mortalità, elevati costi di diagnosi e trattamento, richiede spesso il ricovero in ospedale e il follow-up in terapia intensiva e non raramente presenta difficoltà nella diagnosi e nella diagnosi differenziale e può richiedere uno studio multidisciplinare.
GIS superiore L'incidenza del sanguinamento è di 40-150/100.000. I tassi di mortalità variano tra il 6-10%. Questo tasso è del 30% nel sanguinamento varicoso e del 2,8% nel sanguinamento non varicoso. Nell'80% dei casi, il sanguinamento si arresta spontaneamente e nel 20% continua o recidiva. Nei casi con sanguinamento in corso o ricorrente, la necessità di intervento chirurgico può raggiungere il 15-30% e i tassi di mortalità possono salire al 30-40%. Questo alto tasso di mortalità è dovuto al ritardo nell'approccio di emergenza al paziente e alla valutazione errata della quantità e del tasso di sanguinamento.
Sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore; Può presentarsi sotto forma di sanguinamento occulto o palese. Si presenta con reperti quali sanguinamento occulto, positività al sangue occulto nelle feci e anemia da carenza di ferro. Il sanguinamento evidente si manifesta con reperti di ematemesi, melena e/o ematochezia. Il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore può presentarsi con shock ipovolemico dovuto a grave perdita di sangue. Il 40-50% dei pazienti presenta ematemesi, il 75-80% presenta melena e il 15-20% presenta ematochezia.
Ematemesi;
La denuncia di vomito con sangue è chiamata ematemesi. L'ematemesi appare come sangue rosso vivo, fresco o marrone come fondi di caffè a causa della digestione. Quando il sangue rimane per un po' nello stomaco; L'emoglobina viene convertita in ematina per effetto dell'acido cloridrico e il colore diventa scuro fino a diventare fondi di caffè o addirittura nerastro. L'ematemesi si osserva nel sanguinamento al di sopra del livello del legamento di Treitz.
La forma dell'ematemesi è causata dal vomito dopo aver raggiunto lo stomaco, indipendentemente dal fatto che il sanguinamento provenga dal tratto gastrointestinale, dall'area nasofaringea o polmonare. È visto dentro Raramente, il sangue proveniente dal dotto pancreatico-biliare può refluire nello stomaco e presentarsi come ematemesi. La presenza di ematemesi indica sempre un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. L'assenza di ematemesi non esclude sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore.
Melena;
Una sostanza nera, viscida, simile al catrame, contenente sangue digerito per effetto di acido cloridrico, batteri intestinali ed enzimi Sono feci maleodoranti. Una defecazione simile alla melena è solitamente osservata nel sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. Tuttavia; La melena può anche essere vista nel sanguinamento dai livelli prossimali dell'intestino tenue e persino del colon. 50-100 ml. può causare melena sanguigna. Nel sanguinamento da ulcera duodenale, il sangue diventa completamente nero entro 8 ore e le feci si trasformano in melena. Dopo che l'emorragia si è fermata, la defecazione sotto forma di melena continua per 1-3 giorni e poi il colore delle feci migliora. La positività del sangue occulto si riscontra nelle feci per 7-10 giorni dopo il sanguinamento. Il sangue occulto nelle feci si verifica raramente dopo 4-5 giorni. Anche se diventa negativo in pochi giorni, a volte può rimanere positivo fino a 3 settimane. Non bisogna dimenticare che il colore delle feci può diventare nero con i farmaci contenenti ferro e bismuto.
Ematokezia
Si tratta di feci fresche, di colore rosso vivo e sanguinanti, provenienti dal retto. Di solito si osserva con sanguinamento a livelli inferiori rispetto alla valvola ileo-cecale. In caso di sanguinamento intenso del tratto gastrointestinale superiore, poiché i movimenti intestinali accelerano, il sangue raggiunge il retto senza essere digerito e può essere visto come ematochezia (10%). Si riscontra anche nel sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore superiore a 1000 ml.
Sanguinamento occulto;
Il sintomo è la presenza di sangue occulto nelle feci. Questi sono sanguinamenti lievi e insidiosi. Nei pazienti; I disturbi legati all'anemia da carenza di ferro sono importanti. Questi disturbi sono pallore, dispnea, ridotta capacità di esercizio e dolore anginoso.
La risposta del corpo al sanguinamento
La risposta del corpo alla perdita di sangue dipende principalmente da la velocità e la quantità di sanguinamento. Nella perdita acuta del 15% del volume sanguigno in una persona sana, il liquido interstiziale si sposta nei capillari fin dalla prima ora e questa transizione del fluido può richiedere 36-40 ore. Con questa “transizione transcapillare”, mentre viene riparato il deficit di volume intravascolare, si sviluppa il deficit di liquido interstiziale. Nella seconda fase, dopo il sanguinamento, si verifica la formazione di renina-angiotensina a causa del deficit del volume sanguigno. Il sistema enzimatico viene attivato e inizia la ritenzione renale di sodio. Poiché più dell'80% del sodio si trova nello spazio interstiziale, si tenta di colmare il deficit di liquido interstiziale mediante ritenzione di Na+. Nell'ultima fase si vede la risposta del midollo osseo. Inizialmente, la leucocitosi e la trombocitosi si sviluppano contro lo stress del sanguinamento. Poche ore dopo l'inizio del sanguinamento, inizia la produzione di eritrociti. Tuttavia, solo 15-50 ml al giorno. Poiché il volume cellulare può essere aumentato, la sostituzione del sangue può richiedere 2 mesi. Se la perdita di volume è inferiore al 20%; È clinicamente silente o può verificarsi tachicardia ortostatica e/o tachicardia a riposo. Se la frequenza cardiaca aumenta di oltre 20 battiti al minuto quando il paziente sdraiato si alza in piedi, si parla di "tachicardia ortostatica". I pazienti presentano ipotensione ortostatica con perdita di volume del 20-25%. La pressione sanguigna è normale o leggermente bassa quando il paziente è sdraiato. Si osserva che la pressione arteriosa sistolica diminuisce di almeno 15 mmHg alzandosi in piedi. Quando la perdita di volume è compresa tra 25-35%, si ha ipotensione in posizione supina ed è presente oliguria. Quando la perdita di volume è superiore al 35%, si verifica una profonda ipotensione e collasso cardiovascolare. È una condizione pericolosa per la vita. La gravità delle variazioni della pressione sanguigna in una persona con sanguinamento varia a seconda del grado di perdita di volume e della risposta compensatoria. È necessario prestare attenzione poiché la risposta compensatoria precoce può essere ritardata in caso di età avanzata, diabete mellito, insufficienza renale, trattamento con beta bloccanti e vasodilatatori.
Regole di base nel trattamento delle patologie gravi superiori Spurgo GIS
1. Rianimazione e stabilizzazione adeguate del paziente
2. Valutazione dell'insorgenza e della gravità del sanguinamento
3. Localizzazione dell'area sanguinante
4. Determinare la causa più probabile di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore
5. Preparazione per l'endoscopia gastrointestinale superiore di emergenza
Endoscopia diagnostica;
1.Localizzazione e determinazione del sito sanguinante
2. Determinazione del rischio di risanguinamento
Endoscopia terapeutica;
1. Controllo delle lesioni ad alto rischio o del sanguinamento attivo
2. Ridurre al minimo le complicanze legate al trattamento
3. Trattamento di sanguinamento persistente o ricorrente
Rianimazione e stabilizzazione d'emergenza sì;
Dopo aver determinato la gravità del sanguinamento e il momento della sua insorgenza, la prima cosa da fare è la rianimazione d'emergenza e la stabilizzazione del paziente in termini di ABC (vie aeree, respirazione, circolazione)
Compromissione emodinamica (shock, ipotensione ortostatica, diminuzione dell'ematocrito di almeno il 6%, necessità di somministrare più di 2 unità di sospensione eritrocitaria), sanguinamento attivo (come ematemesi, ematochezia, sangue fresco proveniente dal sondino nasogastrico). )pazienti; Lui/lei deve essere ricoverato in unità di terapia intensiva dove possono essere eseguiti la pressione arteriosa, il monitoraggio ECG, il follow-up ravvicinato con pulsossimetria e la rianimazione.
Determinazione di Gravità del sanguinamento;
Determinare la quantità di perdita di sangue in un paziente con sanguinamento GIattivo è il parametro più importante. In tutti i pazienti con perdita di volume superiore al 20%, il paziente deve essere valutato tempestivamente, indipendentemente dalla sede e dalla causa del sanguinamento.
Risultati che suggeriscono una perdita di volume superiore a 20% ;
1. Se la pressione arteriosa sistolica è inferiore a 100 mmHg e la frequenza cardiaca è superiore a 100 battiti al minuto.
Il pallore della pelle e la scomparsa del rosa delle linee sul palmo teso supportano questa idea .
Tilt test positivo. (la pressione sanguigna sistolica scende di oltre 15 mmHg o la frequenza cardiaca aumenta di oltre 20 battiti al minuto quando un paziente sdraiato si alza in piedi)
<Sostituzione del volume;
Nel sanguinamento acuto, la mortalità è massima nelle prime ore. Pertanto, la sostituzione del volume dovrebbe avvenire il più presto possibile e in quantità sufficienti. In base ai risultati sopra menzionati, viene fornita la percentuale della perdita di volume stimata e il deficit di volume viene calcolato secondo la formula seguente.
Calcolo del deficit di volume
Stima del volume sanguigno normale
strong>* Per gli uomini = 70 ml/kg o 3,2 lt/m2
* Per le donne = 60 ml/kg o 2,9 lt/m2
Percentuale di perdita di volume: (stimata sulla base dei risultati di cui sopra)
- Necessità di sostituzione = Volume normale x % di perdita
- Sangue intero= 1,0 x deficit di volume
- Colloide= 1,0 x deficit di volume
- Cristalloide= 3,0 x deficit di volume
Velocità di infusione dei liquidi; È correlato al diametro del catetere piuttosto che al diametro della vena cannulata e la portata è maggiore nei cateteri periferici corti. Per questo motivo è preferibile inserirlo con l'ago numero 18 e aprire più di un accesso vascolare. Nel sanguinamento acuto, la correzione dell'ipovolemia e della bassa gittata cardiaca è il primo obiettivo, mentre la correzione dell'anemia è il secondo obiettivo. I liquidi cristalloidi hanno una velocità di infusione più rapida rispetto ai liquidi colloidali. Pertanto, i fluidi cristalloidi sono più efficaci del sangue intero quando è necessaria una rapida riparazione del volume. Lo scopo principale della fluidoterapia nel sanguinamento lieve o subacuto (meno del 20%) è; Serve a colmare il deficit di liquidi nell'area interstiziale piuttosto che nell'area intravascolare. Fluidi salini come il siero fisiologico (SF) e il lattato di Ringer (RL) assicurano un rapido riempimento dello spazio interstiziale. Se il sanguinamento è lieve, questi liquidi contenenti elettroliti sono preferibili e sufficienti. Nei sanguinamenti gravi in cui la perdita di volume è superiore al 20%, si desidera un'espansione più rapida dell'area intravascolare. Il primo fluido da selezionare dovrebbe essere quello che aumenterà la gittata cardiaca. I fluidi colloidali(destrano-40, rheomacrodex)sono i fluidi che aumentano al meglio la gittata cardiaca. Poiché il 20-30% dei fluidi cristalloidi (SF,RL) rimarrà nel letto intravascolare, il fluido cristalloide dovrebbe essere infuso 3 volte il volume deficitario. Dopo che la gittata cardiaca è stata corretta, l'anemia deve essere corretta e a questo scopo devono essere preparate immediatamente 4-6 unità di sangue fresco nella sacca. Poiché il valore iniziale dell'ematocrito potrebbe non riflettere accuratamente l'entità della perdita di sangue, è possibile interpretare con precisione i valori di Hb e Htc al termine del periodo compensativo di 12-24 ore. La quantità totale di sangue da somministrare è determinata dal paziente, a seconda del decorso della malattia. La quantità di sangue necessaria; i segni vitali, la perdita misurabile, la misurazione CVP e PKWB vengono determinati sulla base dei risultati della perfusione renale. Mentre si cerca di mantenere l'ematocrito al di sopra del 30% nei pazienti ad alto rischio (gli anziani, quelli con altre malattie gravi, come la malattia coronarica o la cirrosi), i pazienti giovani e altrimenti sani cercano di mantenere il loro ematocrito al di sopra del 30%. oltre t
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