La leucemia è una malattia maligna che si verifica quando lo sviluppo delle normali cellule melodiliche e linfoidi si interrompe a un certo punto e le cellule proliferano clonalmente da quello stadio in poi. Il 97% è costituito da leucemie acute e il 3% da leucemie croniche. Il 75% delle leucemie acute sono causate dalla leucemia linfoblastica acuta (LLA) e il 20% dalla leucemia mieloblastica acuta (LMA). Le leucemie croniche si dividono in leucemia mieloide cronica Ph+ e leucemia mielomonocitica giovanile (JMML).
Mentre ALL è riscontrata con una frequenza di 3-4 su 100.000 bambini bianchi, la frequenza dell'AML è un quarto di quella di ALL.
L'età più comune in cui si manifesta la leucemia è tra i 2 e i 5 anni. Le leucemie costituiscono il 25-30% di tutti i tumori infantili.
Eziologia
I fattori noti per causare la leucemia includono fattori ambientali, virus e farmaci. Quando si menzionano i fattori ambientali, vengono in mente le radiazioni ionizzanti e il benzene e i suoi derivati, ritenuti responsabili della formazione della leucemia mieloide acuta. Il virus più noto è il virus Ebstein Barr (EBV). Questo è un virus che può causare la leucemia a cellule B mature e il linfoma. I medicinali sono farmaci utilizzati nel trattamento del cancro. Di questi, le epipodofillotossine e gli agenti alchilanti possono causare la leucemia mieloide acuta a lungo termine. È possibile elencare alcuni casi che indicano effetti genetici tra le cause della leucemia. Ad esempio, se uno dei gemelli identici sviluppa la leucemia entro i primi 5 anni di vita, il rischio di sviluppare la leucemia nell'altro è del 20%. La probabilità che un fratello di un bambino affetto da leucemia sviluppi la leucemia è 4 volte superiore a quella della popolazione generale. Il rischio di sviluppare la leucemia aumenta in malattie come la sindrome di Down, l’anemia di Fanconi e la sindrome di Bloom, caratterizzate da disturbi cromosomici genetici. Malattie come l'agammaglobulinemia congenita, la sindrome di Shwachman-Diamond, l'atassia telengiectasia, la sindrome di Li-Fraumeni, la neurofibromatide, l'anemia di Diamond Blackfan e la malattia di Kostmann, che sono note anche a livello genetico, creano una predisposizione alla leucemia.
Epidemiologia
La malattia si manifesta più comunemente intorno ai 4 anni. È più comune nei bianchi che nei neri, ma la prognosi della malattia non differisce tra bianchi e neri ed è più comune nei ragazzi che nelle ragazze. Mentre TUTTO è raro in Nord Africa e Medio Oriente, la linfa Il cancro linfoma è più comune. La TUTTO è più comune nei paesi occidentali che hanno completato l’industrializzazione rispetto ad altri paesi. È meno comune in India e Cina che in Occidente.
Leucemia linfoblastica acuta
LA LLA è una malattia che si verifica a causa di una singola cellula precursore anomala, che ha la capacità di rinnovarsi e moltiplicarsi all'infinito, diventando maligna . Le cellule precursori corrono il rischio di sviluppare mutazioni spontanee durante il loro normale sviluppo. Può essere sufficiente una singola mutazione perché si verifichi la LLA oppure possono essere necessari più eventi mutageni. Il disturbo citogenetico più comune è la traslocazione intercromosomica. Inoltre si possono rilevare anche delezioni (delezioni) di alcune parti dei cromosomi e mutazioni del DNA.
Risultati clinici
Tra i primi risultati della malattia si possono annoverare febbre, malessere, perdita di appetito, debolezza, sanguinamento e infezioni resistenti. L'inizio può essere insidioso. L'esame obiettivo rivela pallore, sanguinamento sulla pelle chiamato petecchie, lividi chiamati ecchimosi, infezioni, ingrossamento del fegato e della milza e ingrossamento dei linfonodi. Può imitare molte malattie. Con febbre reumatica acuta dovuta a incurvamenti articolari e ossei, con mononucleosi infettiva dovuta a ingrossamento del fegato, della milza e dei linfonodi, con porpora trombocitopenica immune dovuta a petecchie ed ecchimosi, con pertosse dovuta a un elevato numero di leucociti, con anemia aplastica dovuta a una diminuzione di tutte le cellule del sangue può interferire. I pazienti possono presentare reperti emorragici, in particolare M3 (APL), che è un sottogruppo della LMA. A causa del coinvolgimento dei reni, possono svilupparsi sangue nelle urine, ipertensione e insufficienza renale. Quando è presente un coinvolgimento meningeo, si verificano mal di testa, vomito ed edema nella parte inferiore dell'occhio.
Valutazione del paziente
Prima di tutto, è necessario raccogliere un'anamnesi dettagliata ed eseguire un esame fisico dettagliato. Dovrebbero essere eseguiti emocromo completo, esami biochimici del sangue, test di coagulazione del sangue, test dell'epatite, test sierologici virali e test cutanei della tubercolosi. Per la diagnosi sono necessari l'aspirato midollare e la biopsia. Il materiale del midollo osseo prelevato deve essere esaminato in patologia e il midollo osseo deve essere inviato ai laboratori di citometria a flusso, citogenetica e genetica molecolare per l'esame. mediasta Sarebbe opportuno eseguire una radiografia del torace per determinare se esiste un coinvolgimento renale. Per escludere un coinvolgimento del sistema nervoso centrale, il paziente deve essere sottoposto a puntura lombare e il liquido cerebrospinale deve essere esaminato per la cellularità. In caso di febbre, dovrebbero essere effettuate tutte le colture e dovrebbe essere iniziata la terapia con antibiotici ad ampio spettro. Il paziente deve sottoporsi ad un esame dentale e oculistico prima di iniziare la chemioterapia.
Reperti di laboratorio
Anemia, aumento o diminuzione della conta dei leucociti, diminuzione della conta dei neutrofili e delle piastrine, cellule leucemiche sono visibili nello striscio di sangue periferico. C'è un aumento dei livelli sierici di acido urico, potassio, calcio e fosforo. I livelli sierici di LDH aumentano, i livelli di immunoglobuline diminuiscono fino al 30% dei pazienti. I livelli sierici di PT e aPTT aumentano e i test biochimici mostrano anomalie.
Fattori prognostici
Una conta leucocitaria al ricovero iniziale <50.000/mm3 è un segno di buona prognosi. L'età > 1 anno e < 10 anni è un buon segno prognostico. La prognosi è sfavorevole nei bambini di età inferiore a 1 anno. Il tipo di cellula da cui ha origine la malattia è importante per la prognosi. La fase pre-B precoce indica una buona prognosi, le cellule T mature indicano una prognosi peggiore. Anche le cellule B mature sono un segno prognostico sfavorevole. Grazie ai moderni protocolli terapeutici utilizzati oggi, l’importanza del tipo cellulare sta gradualmente diminuendo. Anche l'indice del DNA delle cellule >1,16 e il numero di cromosomi nelle cellule superiore alla norma sono buoni indicatori di prognosi. Alcune delle anomalie genetiche osservate nelle cellule leucemiche sono buone e alcune sono indicatori di prognosi sfavorevole: l'anomalia 11q23, t(4;11), t(11;19), t(9;22) sono anomalie che mostrano una prognosi sfavorevole. Le anomalie t(12;21) e t(8;14) forniscono una buona prognosi. La risposta precoce alla chemioterapia (percentuale di cellule leucemiche nell'esame del midollo osseo effettuato al 7° e 14° giorno di trattamento) è un determinante prognostico. La quantità di cellule leucemiche rimaste nell'organismo durante il trattamento (malattia minima residua) è determinante per la prognosi. (MRH giorno 29) Il coinvolgimento iniziale del sistema nervoso centrale è un segno prognostico sfavorevole. Caratteristiche quali le dimensioni del fegato e della milza, l'ingrossamento dei linfonodi, la conta piastrinica, i sottogruppi immunologici e la leucemia a cellule miste non hanno più significato prognostico.
Leucemia? foma?
I pazienti talvolta presentano fegato e milza molto grandi, linfonodi di grandi dimensioni e masse nelle cavità toraciche. In questo caso viene controllato il numero di cellule leucemiche nel midollo osseo per capire se il paziente ha un cancro ai linfonodi (linfoma) o una leucemia. Se le cellule leucemiche rappresentano più del 25% di tutte le cellule, la condizione si chiama leucemia, altrimenti si chiama linfoma.
Leucemia del sistema nervoso centrale
Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (SNC) si manifesta con alcuni sintomi. L'aumento della pressione all'interno della testa provoca mal di testa mattutino, vomito, edema del fondo e paralisi del sesto nervo cranico. Come risultato del coinvolgimento del tessuto cerebrale con le cellule leucemiche, si verificano paralisi dei nervi cranici, paralisi delle braccia e delle gambe, convulsioni, disturbi dell'andatura e disturbi dell'equilibrio delle mani. La sindrome ipotalamica si manifesta con eccesso di cibo, aumento di peso eccessivo e crescita di peli sul viso e sul corpo. Il diabete insipido si verifica a causa del coinvolgimento della ghiandola pituitaria posteriore, mentre dolore alla schiena e alle gambe, debolezza e intorpidimento si verificano a causa del coinvolgimento del midollo spinale. Può verificarsi emorragia nel sistema nervoso centrale.
Leucemia testicolare
Si osserva un gonfiore indolore in uno o entrambi i testicoli. La recidiva testicolare durante il trattamento è osservata nel 10-23% dei pazienti. La diagnosi viene effettuata mediante biopsia di entrambi i testicoli. La biopsia può risultare in una falsa negatività nel 10% dei pazienti. Una conta leucocitaria iniziale >20.000/mm3 aumenta il rischio di leucemia a cellule T, una massa nella cavità toracica e dimensioni significative di linfonodi, fegato e milza, leucemia testicolare. Se all'esame obiettivo non vi è alcun sospetto, non è necessario eseguire una biopsia.
Trattamento
Il trattamento della leucemia prevede fasi come l'induzione della remissione, il trattamento preventivo del sistema nervoso centrale, il consolidamento, l'intensificazione e il mantenimento. Lo scopo del trattamento è raggiungere e mantenere la remissione clinica ed ematologica. Quando diciamo remissione, ci sono febbre, dolore osseo, ecc. che possono essere attribuiti alla malattia. Resta inteso che non vi sono sintomi quali ingrossamento del fegato, della milza e dei linfonodi o miglioramento dei segni clinici di leucemia residua, i risultati del sangue periferico ritornano alla normalità, le cellule leucemiche sono inferiori al 5% in un midollo osseo altrimenti normale e non vi è alcuna leucemia del sistema nervoso centrale o di qualsiasi altro organo. � Muore. Per il trattamento del sistema nervoso centrale, viene somministrata la chemioterapia intratecale (IT) che viene continuata per tutto il periodo di trattamento. Il trattamento viene effettuato con metotrexato o con un triplo farmaco costituito da metotrexato-idrocortisone e citosina arabinoside. Il metotrexato IT può causare aracnoidite, caratterizzata da mal di testa, nausea e vomito. Questa condizione spesso guarisce spontaneamente. La radioterapia viene somministrata anche ai pazienti che inizialmente presentano leucemia del sistema nervoso centrale o che non rispondono precocemente alla chemioterapia. Nei moderni protocolli di trattamento, il trattamento della leucemia dura tra 2,5 e 3,5 anni. Il trattamento nelle ragazze è più breve che nei ragazzi. In caso di recidiva dopo la fine del trattamento, la prognosi è migliore che se si verificasse una recidiva durante il trattamento. Il trattamento per la leucemia a cellule B mature è più breve rispetto ad altri tipi.
Trapianto di midollo osseo
Il trapianto di midollo osseo (BMT) viene applicato di routine ai pazienti in seconda remissione. I pazienti che presentano una ricaduta più di 30 mesi dopo essere entrati in remissione vengono trattati nuovamente con la chemioterapia. Il KIT è riservato per ricorrenze successive. Alcuni pazienti affetti da leucemia con anomalie citogenetiche ad alto rischio dovrebbero essere sottoposti a KIT mentre sono in prima remissione.
Trattamento delle recidive testicolari e del sistema nervoso centrale
La prognosi è sfavorevole nelle recidive testicolari e del sistema nervoso centrale che si verificano durante il trattamento. Il trattamento deve essere tentato con chemioterapia e radioterapia aggressive.
Sopravvivenza
Mentre negli anni '60 il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla leucemia acuta era di circa il 3%, oggi questo tasso è aumentato fino all'88%.
Trattamento di supporto
L'anemia e la trombocitopenia causate dalla malattia stessa e dai farmaci utilizzati nel trattamento vengono trattate somministrando eritrociti e piastrine. Durante le febbri neutropeniche dovrebbero essere utilizzati antibiotici ad ampio spettro. La chemioprofilassi con trimetoprim-sulfomatassazolo viene utilizzata contro l'infezione da pneumocystis Jiroveci. In caso di esposizione al virus della varicella, l'immunoglobulina della varicella zoster deve essere somministrata entro 72-96 ore. La sindrome da lisi tumorale, che si manifesta con la lisi delle cellule leucemiche all'inizio del trattamento, deve essere presa in considerazione e trattata adeguatamente.
Leucemia mieloide acuta (LMA)
L'AML costituisce il 15-20% delle leucemie infantili. A differenza di TUTTI, la possibilità di guarigione completa nella LMA è di circa il 40-50%. perdita neonatale
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