Questo articolo contiene informazioni raccolte da varie fonti durante la preparazione della tesi sul fattore maschile nell'infertilità grave. Spero che ti illuminerà.
FATTORE MASCHILE
La scoperta delle cause dell'infertilità maschile e l'applicazione efficace dell'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) nelle tecniche di riproduzione assistita hanno rivoluzionato l'infertilità maschile.
Durante la ricerca clinica, gli uomini dovrebbero essere esaminati sistematicamente. . Valutazione; Comprende l'anamnesi, l'esame fisico e l'esame di laboratorio dell'eiaculato. In uno studio multicentrico condotto in tutto il mondo e comprendente 32 cliniche, solo il fattore maschile sembra essere la causa dell’infertilità nel 30-40% delle coppie infertili. Il 12% degli uomini definiti infertili riesce ad ottenere una gravidanza entro 4 anni.
Nell'infertilità maschile, il primo e fondamentale esame è lo spermiogramma. C'è confusione sui valori normali nella valutazione dei parametri seminali. Anche negli uomini normalmente fertili, i valori dello sperma possono variare notevolmente nel tempo e scendere al di sotto dei valori normali. Questi cambiamenti creano difficoltà nel definire i valori normali nell’analisi dello sperma. La fisiologia del sistema riproduttivo maschile dovrebbe essere presa in considerazione quando si valuta l'analisi dello sperma.
FISIOLOGIA DEL SISTEMA RIPRODUTTIVO MASCHILE
Il sistema riproduttivo maschile è costituito da testicoli, epididimo, vescicole seminali, eiaculatore. dotti, ghiandole bulbouretrali e uretra. Negli uomini, i testicoli sono sotto il controllo dell’ormone luteinizzante (LH) e dell’FSH secreti dalla ghiandola pituitaria. Livelli normali sia di FSH che di LH sono necessari per la normale produzione di sperma. sinistra; Stimola la sintesi del testosterone nelle cellule di Leydig e l'FSH stimola la sintesi dell'inibina nelle cellule del Sertoli. L'FSH e il testosterone stimolano insieme la spermatogenesi nei tubuli seminiferi. Mentre negli esseri umani la spermatogonia si trasforma in sperma maturo in 75 giorni, questo processo inizia nelle cellule del Sertoli che rivestono i tubuli seminiferi nel testicolo. Gli spermatogoni immaturi si trasformano in spermatociti a seguito della divisione mitotica e gli spermatociti si trasformano in spermatozoi contenenti 23 cromosomi mediante meiosi. (Spermiogenesi) Gli spermatozoi risultanti passano poi nell'epididimo. Gli spermatozoi rilasciati dalla cellula del Sertoli subiscono la maturazione durante il loro percorso di 12-21 giorni nell'epididimo. e diventa progressivamente più mobile. Con l'eiaculazione, gli spermatozoi maturi vengono rilasciati dai vasi deferenti insieme alle secrezioni della prostata, delle ghiandole vescicoloseminali e bulbouretrali. In questo periodo gli spermatozoi sembrano aver acquisito la capacità di muoversi e fecondare, ma non hanno la capacità di fecondare. Affinché lo sperma diventi fertile, devono prima verificarsi una serie di reazioni biochimiche chiamate capacitazione sulla superficie esterna dello sperma. Sebbene parte della capacitazione si verifichi negli uomini, una parte si verifica nel tratto genitale femminile, quando lo sperma passa attraverso il muco cervicale. Infine, la reazione acrosomiale è necessaria per completare la capacità di fecondazione degli spermatozoi. Acrosoma; Contiene enzimi proteolitici tra cui acrosina, neuraminidasi e ialurinidasi, necessari affinché gli spermatozoi penetrino nella zona pellucida. Dopo l'unione spermatozoo-zona pellucida, nella zona avviene l'indurimento (reazione corticale) e viene impedita la penetrazione di altri spermatozoi.
STORIA DI APPROCCIO ALL'INFERTILITÀ MASCHILE
Sebbene le donne siano generalmente ritenute responsabili dell'infertilità, in uno studio condotto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità sull'eziologia dell'infertilità su 7273 coppie infertili nel 1993, coppie, che rappresentano il 15% della società: il fattore femminile è considerato efficace nel 41%, il fattore maschile da solo è considerato efficace nel 24% e i fattori maschile e femminile appaiono insieme nell'altro 24% . In altre parole, circa la metà delle coppie infertili potrebbe avere un problema maschile. Nella valutazione delle coppie che richiedono una consulenza sull’infertilità, la valutazione dell’uomo deve essere effettuata nelle prime fasi della ricerca. Anamnesi dettagliata, esame obiettivo e spermiogramma sono le valutazioni fondamentali nella valutazione dell'infertilità maschile. Gli esami iniziali dovrebbero essere rapidi, non invasivi ed economici e concentrarsi sull'identificazione di potenziali fattori di rischio che potrebbero influenzare la fertilità del partner maschile.
CLASSIFICAZIONE DELLA DIAGNOSI DELL'INFERTILITÀ MASCHILE
• Disfunzioni sessuali e/o eiaculatorie
• Cause immunologiche
• Anomalie isolate del plasma seminale
• Iatrogena
/> • Cause sistemiche
• Anomalie congenite
• Testicolo ritenuto
• Anomalie del cariotipo
• Agenesia congenita delle vescicole seminali e/o dei vasi deferenti (agenesia ostruttiva causa di zoospermia)
• Distruzione testicolare acquisita
• Varicocele
• Infezione delle ghiandole accessorie maschili
• Cause endocrine
• Azoospermia idiopatica
• Oligozoospermia idiopatica
• Astenozoospermia idiopatica
• Criptozoospermia ostruttiva
• Azoospermia ostruttiva (Tratto dal manuale "Investigazione e diagnosi standardizzate delle coppie infertili" dell'Organizzazione Mondiale della Sanità). L'anamnesi fornirà informazioni e indizi molto importanti al medico. per quanto riguarda l'identificazione dell'infertilità maschile. . Le malattie infantili come il criptorchidismo, i traumi testicolari e la torsione testicolare influenzano negativamente la fertilità maschile. È noto che il criptorchidismo colpisce l’infertilità maschile attraverso la degenerazione delle cellule germinali. I livelli ormonali e la qualità dello sperma hanno un impatto parziale sul potenziale di fertilità. Un fattore importante nell’infertilità è se il criptorchidismo è unilaterale o bilaterale. Negli studi condotti su adulti sottoposti a intervento chirurgico a causa di criptorchidismo durante l'infanzia, è stato riscontrato che i tassi di paternità erano significativamente più bassi negli uomini criptorchidi bilaterali (65,3%) rispetto ai criptorchidi unilaterali (89,7%) e nel gruppo di controllo (93,2%). br /> Bassi livelli di inibina B, che viene secreta dalle cellule del Sertoli e regola la secrezione di FSH, e livelli elevati di FSH sono associati ad un alto rischio di infertilità.
Il testicolo ritenuto può portare a una diminuzione della spermatogenesi in futuro , le funzioni sono compromesse nei testicoli criptorchidi non trattati dopo la pubertà e i test post-puberali sono associati ad un alto rischio di infertilità. Non possono trarre beneficio dalla correzione.
Il 50-70% degli uomini con testicoli ritenuti unilaterali non trattati sono azoospermici o oligozoospermici . D'altra parte, tutti gli uomini con testicoli ritenuti bilaterali non trattati sono sterili.
Sebbene i meccanismi responsabili non siano completamente compresi, vengono discusse le seguenti eziologie.
• Diminuzione del numero di tubuli contenenti spermatogoni
• Effetto tossico sull'altro testicolo
br /> • Stimolazione della produzione di anticorpi anti-sperma
• Presenza di livelli variabili di ipogonadismo ipogonadotropo
• Malformazioni dell'epididimo
La chirurgia dei testicoli ritenuti dovrebbe essere eseguita negli uomini dopo la pubertà fino all'età di 32 anni. Tuttavia, la possibilità di morte per intervento chirurgico in un paziente con testicoli ritenuti dopo i 32 anni è elevata. È superiore all'ignità.
Il trauma testicolare o la torsione testicolare possono provocare atrofia testicolare. Risultati anormali dello sperma si sviluppano nel 30-40% degli uomini affetti. L'insufficienza testicolare e la disfunzione erettile si verificano soprattutto nei pazienti diabetici con coinvolgimento vascolare. In questi pazienti si osserva eiaculazione retrograda. L’eiaculazione retrograda è un problema anche per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico retroperitoneale o prostatico. La diagnosi di questa condizione, che si verifica a causa della mancata chiusura dello sfintere nel collo della vescica durante l'eiaculazione e dell'eiaculazione dello sperma nella vescica, viene effettuata rilevando lo sperma nel campione di urina prelevato dopo l'eiaculazione.
La spermatogenesi può essere compromessa nei pazienti affetti da cancro a causa di motivi quali la chemioterapia e la radioterapia. Conoscere questa situazione è importante per informare il paziente e decidere il tipo di trattamento. Anche le infezioni del sistema urinario o le malattie sessualmente trasmissibili dovrebbero essere esaminate in modo approfondito, poiché possono causare infertilità con ostruzioni parziali o complete a causa della piospermia. Qualsiasi malattia sistematica o uremia può interrompere la spermatogenesi influenzando la funzione testicolare. Considerando che la spermatogenesi si completa in circa 70 giorni e che gli spermatozoi passano ai testicoli e all'epididimo dopo 2 settimane, risultati anomali dell'analisi spermatica possono essere rilevati fino a tre mesi dopo. Per ottenere risultati accurati, gli spermiogrammi dovrebbero essere ripetuti almeno ogni tre mesi.
L'anamnesi familiare di infertilità ricorda possibili sindromi come la fibrosi cistica, la sindrome di Kallman, l'insensibilità agli androgeni.
Fumo, alcol, uso di droghe , può verificarsi anche l'esposizione a tossine ambientali che possono causare infertilità influenzando la spermatogenesi.
ESAME FISICO
Nell'esame fisico, sarebbe opportuno iniziare con un esame fisico generale insieme ad un esame dettagliato degli organi genitali. Poiché le malattie sistemiche e qualsiasi fattore che possa influenzare la salute generale possono influenzare negativamente la produzione di sperma.
Dovrebbero essere annotati l'aspetto generale, le dimensioni del pene, le caratteristiche dei caratteri sessuali secondari maschili, l'apertura uretrale che mostra una localizzazione anomala, le dimensioni e la consistenza dei testicoli, le strutture pretesticolari. nell'esame.
br /> Le dimensioni ridotte del pene possono essere uno stimolo per l'ipogonadismo. Angolazione o curvatura del pene; causerà dolore Può causare infertilità sia per difficoltà di erezione che per difficoltà nel coito. Rossore o secrezione nel meato uretrale possono essere un segno di infezione.
È opportuno valutare anche la dimensione dei testicoli, se sono nello scroto e la loro consistenza. I testicoli sono costituiti per circa l'85-90% da tubuli seminiferi. Queste regioni sono le strutture in cui avviene la produzione dello sperma e, in caso di atrofia significativa, spesso causano una spermatogenesi difettosa. Questo è il motivo per cui le dimensioni normali dei testicoli sono importanti. La lunghezza normale del testicolo dovrebbe essere di 4 cm e il suo volume dovrebbe essere in media superiore a 2 ml.
La presenza del varicocele è un aspetto importante che va sottolineato. Il varicocele è definito come dilatazione del plesso panfiniforme. Questo plesso è la parte terminale della vena spermatica interna che drena il testicolo. Il varicocele è più comune sul lato sinistro perché la vena gonadica sinistra è più lunga. Perché la vena spermatica sinistra si apre perpendicolarmente alla vena renale sinistra.
Durante l'esame, la stanza 20-22 dovrebbe essere a temperatura C. Il paziente deve stare in piedi per 5 minuti prima dell'esame. A basse temperature ambiente, lo scroto si ritrae, rendendo difficile la palpazione. Il varicocele clinicamente palpabile può causare atrofia testicolare e deterioramento dei parametri seminali. In generale, l'incidenza del varicocele negli uomini è del 4-23%, mentre questa percentuale risulta essere del 20-40% nel gruppo degli infertili. Il varicocele è la causa curabile più comune di infertilità maschile. Sebbene la relazione tra varicocele e produzione di spermatozoi sia dibattuta, uno studio ha rilevato che la diminuzione della concentrazione e della motilità degli spermatozoi nei pazienti con varicocele era maggiore rispetto a quelli senza varicocele.
La riparazione del varicocele, che comprende la legatura della vena spermatica interna, fornisce un miglioramento dei parametri seminali e delle dimensioni dei testicoli. In uno studio prospettico randomizzato e controllato condotto da Madgar nel 1995, è stato dimostrato che i tassi di gravidanza aumentavano del 76% nel gruppo sottoposto a varicocelectomia.
I parametri spermatici possono rientrare nei limiti normali in molti pazienti con varicocele. Altri studi riportano che i casi fertili con varicocele con parametri spermatici normali rappresenteranno un rischio di problemi di infertilità in futuro.
In uno studio condotto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l'incidenza del varicocele era maggiore negli uomini con anomalie parametri spermatici rispetto agli uomini con parametri spermatici normali.
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