Terapia del cancro del polmone
Abbreviazioni: 5-fluorouracile, (5-FU); tomografia assiale computerizzata,
(CAT); chemioterapia intratumorale endobronchiale (EITC); broncoscopio endoscopico
broncoscopio ad ultrasuoni (EBUS); intratumorale (IT); Linfonodi sentinella
nodi, (SLN)
ABSTRACT
Il carcinoma bronchiale di stadio III A e B si presenta in un gruppo eterogeneo di
pazienti. A causa della prognosi incerta, la strategia terapeutica adeguata
per questi pazienti è un argomento controverso per gli oncologi.
Questo gruppo di pazienti comprende quelli con malattia localmente avanzata
e spesso si presenta con un'ostruzione delle vie aeree che può essere pericolosa per la vita. Studi clinici hanno dimostrato che il sollievo immediato dell'ostruzione mediante procedure broncoscopiche interventistiche, prima del trattamento con radioterapia o chemioterapia endovenosa, può migliorare la qualità della vita del paziente e sopravvivenza La rimozione di una massa tumorale ostruttiva
all'interno delle principali vie aeree viene solitamente ottenuta mediante ablazione
tecniche come la fotoresezione laser, l'elettrocauterizzazione o la crioterapia.
Altre modalità broncoscopiche interventistiche come la brachiterapia o
la terapia fotodinamica non sono generalmente state considerate come prima scelta
per il trattamento a causa della risposta più lenta nell'apertura delle vie aeree in
pazienti con ostruzioni potenzialmente letali.
Durante gli ultimi 10-15 anni, l'iniezione broncoscopica diretta di
farmaci citotossici nella massa tumorale, ad es. La "chemioterapia intratumorale endobraonchiale
(EITC)”, ha dimostrato di essere un nuovo ed efficace paradigma di trattamento endobronchiale
. L'EITC è una forma di chemioterapia neoadiuvante che
può alleviare l'ostruzione del tumore endobronchiale senza effetti collaterali tossici avversi. Questa strategia di trattamento neoadiuvante migliorata per il carcinoma bronchiale in stadio IIIA e B
che accompagna il cancro del NSCL è esaminata qui.
Parole chiave: cancro del polmone, ostruzione bronchiale, broncoscopia,
Chemioterapia intratumorale endobronchiale
Titolo corrente: Chemioterapia intratumorale broncoscopica per stadio III A e B
cancro polmonare con ostruzione delle vie aeree
1- INTRODUZIONE
Ogni anno in tutto il mondo vengono diagnosticati più di 1 milione di casi di cancro ai polmoni [1], di cui circa l'80% sono di tipo non a piccole cellule [2],
compresi carcinomi a cellule squamose, adenocarcinomi e carcinomi a grandi cellule
).
A molti pazienti viene inizialmente diagnosticata una malattia avanzata e una sopravvivenza a 5 anni
per tutti gli stadi della malattia è solo del 14% circa [3]. La chirurgia è
generalmente considerata la migliore opzione terapeutica, ma solo nel 25% circa dei
carcinomi polmonari non a piccole cellule (NSCLC) sono tumori potenzialmente adatti per
resezione curativa [4]. Un ulteriore 20% dei pazienti con malattia localmente avanzata
è sottoposto a radioterapia toracica radicale. Ai restanti pazienti,
con malattia in stadio avanzato o metastatica, viene solitamente somministrato solo il trattamento palliativo
[5]
1.1 Sottogruppi di tumore in base alle caratteristiche che influenzano prognosi
Nel cancro del polmone allo stadio III, i fattori più importanti che influenzano la prognosi
sono: 1-entità del coinvolgimento dei linfonodi mediastinici; e 2- estensione del
coinvolgimento endobronchiale:
1. Sottoraggruppamento dei tumori in base all'entità del mediastino
coinvolgimento dei linfonodi
I pazienti con linfonodi mediastinici positivi formano il sottogruppo più numeroso
all'interno del NSCLC in stadio IIIA. Anche all'interno di tali sottogruppi, i risultati non sono
uniformi tra i pazienti perché è stato dimostrato che anche il volume o
l'estensione della malattia linfonodale ha un significato prognostico [6-8]. I pazienti con
coinvolgimento nodale mediastinico microscopico o a basso volume hanno una sopravvivenza a cinque anni
del 25-40% se trattati con la sola resezione chirurgica, mentre
i lo stesso trattamento in pazienti con metastasi N2 macroscopiche determina una sopravvivenza a 5 anni inferiore al 10%. [6-8]. Allo stesso modo, la sopravvivenza in un tumore T4 con coinvolgimento linfonodale N0, N1, N2 il movimento dovrebbe essere diverso rispetto al tumore T4 con coinvolgimento linfonodale N3
sebbene entrambi i sottogruppi siano stadiati nella categoria IIIB
.
2. Sottoraggruppamento dei tumori in base alla localizzazione all'interno delle vie aeree
Anche la localizzazione del tumore all'interno del lume delle vie aeree è un fattore molto importante
nella valutazione della stadiazione del TNM, della prognosi e dei risultati del
trattamento. Purtroppo gli effetti sfavorevoli della localizzazione del tumore endobronchiale
vengono raramente presi in considerazione nel decidere le strategie
terapeutiche e nella valutazione dei risultati. Infatti, è stato dimostrato in
diversi studi che le complicazioni generate dall'ostruzione delle vie aeree
spesso confondono una corretta valutazione prognostica e possono quindi influenzare negativamente
la qualità vita del paziente. In particolare, le
complicanze infettive e il deterioramento della funzionalità polmonare causati dall'
occlusione delle vie aeree possono costituire un problema per il successo dell'uso dei
trattamenti convenzionali [9 -11].
L'efficacia delle modalità di trattamento tradizionali come la radioterapia o la
chemioterapia sistemica endovenosa sui tumori endobronchiali che causano
ostruzione è limitata [12-13] . Tuttavia, diversi studi hanno
dimostrato che la rimozione dell'ostruzione del tumore endobronchiale mediante
procedure broncoscopiche interventistiche può essere rapidamente efficace e
senza rischi significativi (mortalità ≪ 0,5 %). Ciò è accompagnato da
miglioramento della qualità della vita e sopravvivenza prolungata se combinato
con le modalità di trattamento tradizionali come la radioterapia o la
chemioterapia endovenosa sistemica [14 , 15, 16].
Lo scopo di questo articolo è quello di considerare i principali studi multimodali che
hanno contribuito a definire l'attuale standard di cura per una particolare malattia
sottogruppi di NSCLC in stadio III con occlusione delle vie aeree e fornire anche una
base strategica per le iniziative di ricerca in corso e future.
2. SOTTOGRUPPI DI NSCLC IN STADIO IIIA E IIIB
IN BASE ALLA POSIZIONE E ALLA GRANDEZZA DEL TUMORE
NEL LUME DELLE VIE AEREE
2.1 Il sistema internazionale di stadiazione TNM
Per i pazienti w cancro polmonare NSC, l'estensione anatomica della malattia
orienterà il trattamento e la prognosi e potrebbe quindi influenzare la
sopravvivenza. Il cancro polmonare non a piccole cellule viene stadiato di routine utilizzando il
Sistema internazionale di stadiazione; il sistema TNM ("T" per estensione del tumore primario
, "N" per coinvolgimento dei linfonodi regionali e "M" per metastasi)
Secondo questo sistema di stadiazione TNM il l'estensione e la situazione dei
tumori primari nel lume delle vie aeree non sono classificati come un sottoinsieme distinto [17,
18]. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che la valutazione accurata delle
strategie di trattamento per migliorare la sopravvivenza è significativamente influenzata dalla
localizzazione del tumore nel lume delle vie aeree e dal grado di
ostruzione [14, 15, 19].
La nostra esperienza clinica mostra che nei pazienti in stadio III A&B l'entità del
coinvolgimento endobronchiale del tumore primario, indipendentemente da altri
le caratteristiche della malattia influenzano in modo significativo la sopravvivenza ed è uno dei
fattori più importanti da considerare quando si prescrivono le modalità del trattamento
e si valutano i risultati [20, 21]. Riteniamo pertanto che possa
essere molto utile descrivere un sottogruppo distinto di pazienti nel
sistema di stadiazione di classificazione internazionale che includa una
descrizione del sede del coinvolgimento bronchiale del tumore primario
. In questo sottogruppo, i descrittori TNM sono mantenuti come
identici a quelli definiti nel Sistema Internazionale [17] ma un descrittore
extra dovrebbe essere aggiunto per definire la posizione e l'estensione di un
tumore primario nel lume delle vie aeree.
2.2 Il vantaggio di sottoraggruppare i tumori in base al coinvolgimento delle vie aeree
coinvolgimento
Per un paziente con NSCLC il cui tumore è stadiato secondo il sistema internazionale
di stadiazione come T3 o T4 (perché la localizzazione del tumore è nelle vie aeree
indipendentemente da altre caratteristiche della malattia), la stadiazione diventa III A o
III B. Ma questo paziente potrebbe avere un coinvolgimento nodale come N0, N1 o N2 o un
tumore isolato di 1 cm nel parenchima polmonare. Pertanto, la prognosi e la
strategia terapeutica per il trattamento del tumore localizzato nel th Le vie aeree potrebbero non
essere adeguatamente analizzate. In breve, per una corretta pianificazione di un trattamento
Strategia in pazienti classificati come "III A&B", indipendentemente da altre caratteristiche della malattia
caratteristiche, l'effetto specifico della localizzazione del tumore all'interno delle vie aeree
dovrebbe essere preso in considerazione. Pertanto, oltre all'attuale stadiazione dell'NSSLC, un
fattore aggiuntivo (come "T vie aeree") sarebbe utile per dimostrare lo
stato del tumore "T" nelle vie aeree.
3. CHEMIOTERAPIA BRONCOSCOPICA INTRATUMORALE
3.1 Chemioterapia intratumorale endobronchiale (EITC)
La chemioterapia intratumorale endobronchiale (EITC) è una procedura relativamente nuova
per il trattamento del cancro del polmone. Questa procedura prevede l'iniezione diretta
di farmaci antitumorali convenzionali nel tessuto tumorale attraverso un
broncoscopio flessibile mediante un ago-catetere. Il concetto e la tecnica
sono stati descritti in dettaglio in articoli pubblicati in precedenza [35-37]. La nostra
enfasi in questo articolo è sul potenziale beneficio dell'uso dell'EITC come
procedura neoadiuvante prima dell'intervento chirurgico o della radioterapia esterna per il NSCLC in stadio
III A&B pazienti affetti da tumori endobronchiali.
3.2 Procedura EITC
Per la chemioterapia intratumorale, sono stati utilizzati vari farmaci antitumorali approvati
tra cui 5-FU, mitoxantrone, metotrexato, e cisplatino. Il cisplatino
è stato utilizzato nei nostri recenti studi EITC per trattare i pazienti affetti da cancro del NSCL e
viene somministrato in soluzione disponibile nelle farmacie ospedaliere per i farmaci per via endovenosa consegna [35-37]. Il cisplatino può essere iniettato in una massa tumorale
ad una concentrazione di 0,5 - 4 mg/ml con un volume di 0,5-1 ml di soluzione di farmaco
iniettata per ogni cc di volume tumorale . La dose totale viene somministrata
mediante iniezioni multiple in diversi siti sulla massa tumorale. Solitamente, in ciascun punto di iniezione vengono somministrati 0,5-2 mg di cisplatino. Sebbene la
dose totale di cisplatino somministrata mediante iniezione intratumorale sia basata sul
volume totale stimato della massa tumorale, la dose totale massima è
normalmente non più di 60 mg di cisplatino somministrati ad ogni sessione di iniezione IT
. Il regime terapeutico dell'EITC consiste
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