Il passo rivoluzionario e pionieristico nel trattamento curativo percutaneo della fibrillazione atriale (FA) è stato compiuto da Haissaguerre nel 1994. Il punto più importante nella nascita di questa iniziativa terapeutica deriva dal fatto che una caratteristica fisiopatologica della fibrillazione atriale è ben nota. Come è noto, il tessuto miocardico deve avere una massa critica per poter fibrillare. La FA non si verifica se non è presente tessuto miocardico clinicamente critico in cui la fibrillazione può verificarsi e continuare. Sulla base di queste informazioni, Haissaguerre e i suoi colleghi hanno diviso l'atrio destro in piccoli compartimenti dove la fibrillazione atriale non poteva continuare, tracciando una linea tra la vena cava inferiore e superiore all'interno dell'atrio destro e creando alcune linee perpendicolari a questa linea. Questa tecnica consisteva in una versione degli interventi chirurgici Maze eseguiti da anni, eseguiti con un catetere nell'atrio destro. Tuttavia, era importante poiché era il primo segno che questo tipo di procedura iniziava ad essere eseguita per via percutanea. Il successo delle procedure di ablazione eseguite con ablazione lineare nell'atrio destro nel trattamento della fibrillazione atriale si è mantenuto intorno al 10% anche in casi selezionati. Negli anni successivi, l'attenzione si spostò sull'atrio sinistro poiché si capì che il ruolo principale nella formazione e nel mantenimento della fibrillazione atriale era svolto dall'atrio sinistro. Alla fine degli anni novanta, lo stesso team scoprì che le vene polmonari svolgono un ruolo molto importante nella formazione della fibrillazione atriale e si dedicò al trattamento della fibrillazione atriale mediante ablazione di focolai focali all'interno delle vene polmonari. Sebbene il metodo di ablazione focale delle vene polmonari abbia dato risultati molto più positivi rispetto all’ablazione lineare dell’atrio destro, la tecnica ha richiesto una revisione a causa dell’alto rischio di stenosi delle vene polmonari. La parte successiva della storia continua con lo sviluppo vertiginoso di nuove tecniche, nuovi dispositivi, un successo crescente e l'applicazione della procedura a un numero maggiore di pazienti.
Abbiamo iniziato le procedure di ablazione della FA in 2005. La tecnica più popolare a quel tempo (ed è ancora la tecnica più frequentemente utilizzata con alcune revisioni) consisteva nel creare linee di ablazione circolari attorno alle vene polmonari accompagnate da sistemi di imaging e navigazione tridimensionali. Pappone e i suoi colleghi riportavano le loro esperienze su migliaia di pazienti con questo metodo di ablazione circolare, che pubblicarono a metà degli anni 2000. Speciale in queste serie Sono state riportate percentuali di successo che hanno raggiunto il 70-80%, soprattutto nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica. La nostra applicazione era basata sul metodo di Pappone et al. Innanzitutto, erano candidati alla procedura pazienti con diametro atriale sinistro preferibilmente inferiore a 4,5 cm, che non erano di età avanzata (< 65 anni) e che presentavano fibrillazione atriale parossistica. Tra le condizioni richieste rientrava anche l'assenza di una significativa cardiopatia strutturale concomitante. Questi pazienti, che non avevano risposto agli studi di trattamento farmacologico e erano stati informati della procedura, sono stati inclusi nel programma di ablazione della FA. Nei pazienti per i quali era stata pianificata la procedura, è stata utilizzata la tomografia computerizzata multistrato per visualizzare l'atrio sinistro e le vene polmonari che si aprono nell'atrio sinistro. L'ecocardiografia transesofagea ha evidenziato l'assenza di trombi nell'atrio sinistro. Il giorno della procedura, i pazienti sono stati sedati profondamente con midozolam e, se necessario, propofol. Sono state eseguite punture della vena femorale e un catetere elettrofisiologico diagnostico è stato prima posizionato nel seno coronarico. Nel nostro approccio procedurale anatomico, questo catetere ci ha mostrato il bordo inferiore del setto interatriale. Il catetere pigtail, che è stato fatto avanzare alla radice aortica tramite puntura dell'arteria femorale, ci ha permesso di contrassegnare la posizione aortica. È stata eseguita una puntura del setto interatriale utilizzando una tecnica standard e l'anticoagulazione è stata eseguita con eparina non frazionata ad alte dosi dopo il posizionamento di una guaina lunga SL0 o SL1 nell'atrio sinistro. Per determinare la posizione dell'esofago e contrassegnarla sullo schermo di imaging 3D, un catetere bipolare di stimolazione temporanea è stato inviato per via nasale allo stomaco e retratto. Il tempo trascorso dall'arrivo del paziente in laboratorio al completamento delle procedure di cui sopra è stato di circa 1,5 ore. Successivamente sono state ottenute immagini virtuali tridimensionali dell'atrio sinistro (con il sistema Ensite NavX) utilizzando un qualsiasi catetere da ablazione. Nel frattempo, è stato inserito un catetere per ablazione nelle vene polmonari e sullo schermo virtuale è stata contrassegnata la relazione delle vene polmonari con l'atrio sinistro. L'accuratezza delle immagini virtuali è stata testata confrontando le immagini virtuali con le immagini reali ottenute mediante tomografia multistrato. Quindi, sono state create 2 linee di ablazione larghe e circolari lavorando prima attorno alle 2 vene polmonari di sinistra, poi attorno alle 2 vene polmonari di destra, lontano dalla bocca delle vene polmonari. Nel frattempo, utilizzare un catetere per ablazione tradizionale da 4 mm o 8 mm o un catetere per ablazione irrigato. è stato utilizzato l'etere. Quindi, entrambe le linee di ablazione circolari sono state combinate con una linea di ablazione lineare sul soffitto dell'atrio. Nella maggior parte dei pazienti è stata creata un'altra linea di ablazione lineare tra l'istmo mitralico e la linea di ablazione circolare sinistra. Tuttavia, negli ultimi anni, è diventato chiaro che questa tecnica, che è un approccio puramente anatomico, necessita di essere ulteriormente modificata. Vale a dire, la procedura si basa sul principio dell'isolamento delle vene polmonari dal tessuto atriale. Tuttavia, dopo il processo, non viene verificato se l'isolamento è completo. Confermare che le vene polmonari sono disconnesse dagli atri posizionando un catetere a spirale nelle aperture delle vene polmonari dopo che la procedura parallela al flusso nel mondo è diventata parte dell'ablazione con FA. In questo modo, il successo della procedura aumenta ed è possibile vedere immediatamente i risultati della procedura.
L'ablazione della fibrillazione atriale è un'operazione difficile, lunga e problematica. processo per il paziente e per il team che esegue la procedura. Pertanto, i pazienti devono essere selezionati bene e informati sul successo e sulle complicanze. Quando si selezionano i pazienti, non bisogna dimenticare che i migliori risultati si otterranno dai casi di FA parossistica che sono ancora resistenti ai farmaci. Il successo della procedura è basso nella FA persistente e soprattutto permanente. Inoltre, la tecnica di ablazione della FA sopra descritta non è sufficiente in questi pazienti. È necessario aggiungere alla tecnica ulteriori linee di ablazione nell'atrio sinistro e destro, o anche l'ablazione mirata a complessi elettrogrammi frazionari. D’altra parte, l’ablazione della FA non è stata una procedura priva di complicazioni. Anche nei migliori centri del mondo si registra un tasso di complicanze maggiori pari a circa il 5%. Sebbene i tassi di stenosi della vena polmonare e di fistola atrio-esofagea specifici dell'ablazione della fibrillazione atriale diminuiscano man mano che le tecniche applicate vengono perfezionate, complicazioni come il tamponamento cardiaco, il flutter atriale sinistro e le complicazioni tromboemboliche continuano a rappresentare seri rischi procedurali.
Lo scopo dell'ablazione della fibrillazione atriale è eliminare gli attacchi di fibrillazione atriale senza la necessità di farmaci. Anche se questo obiettivo non viene raggiunto, un risultato importante è almeno ridurre la frequenza e la gravità degli attacchi con i farmaci. Tuttavia, per valutare appieno la risposta all’ablazione della FA, è necessario attendere 2-3 giorni dopo la procedura e prendere una decisione. Dopo questo periodo in cieco, si decide se il paziente trarrà beneficio dall’ablazione della FA. È meglio dare. Lo scopo dell’ablazione della FA è quello di eliminare tutti gli attacchi di FA sintomatici e asintomatici. In pratica, la scomparsa degli attacchi sintomatici di fibrillazione atriale spesso ci dà sollievo come risposta clinica. Ma in tal caso, non bisogna dimenticare che il paziente deve comunque assumere anticoagulanti orali in base al punteggio del rischio tromboembolico (punteggio CHADS2).
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