Il trauma cranico è uno dei motivi più comuni di ricovero al pronto soccorso. È più comune nei pazienti pediatrici. Durante il primo ricovero al pronto soccorso, il processo di esame, follow-up e trattamento è modellato dall'anamnesi e dai risultati dell'esame obiettivo. In questo processo, nei pazienti viene studiata la presenza di lesioni cerebrali traumatiche (cTBI) clinicamente significative.
La stabilizzazione e il trasporto rapidi nella prima valutazione pre-ospedaliera andranno a beneficio del paziente in termini di mortalità e morbilità. Nella prima valutazione del paziente, il controllo circolatorio inizia limitando il movimento cervicale e garantendo il controllo delle vie aeree. Se necessario per le vie aeree del paziente, viene installata una via aerea. Esistono contraddizioni sulla necessità assoluta di intubare il paziente, ma in caso di intubazione si raccomanda di evitare l'iperventilazione [1].
La gravità del trauma cranico è determinata dall'anamnesi e dall'esame fisico. durante il primo ricovero del paziente al pronto soccorso, ma a volte nei pazienti viene diagnosticato un trauma intracranico. La patologia può produrre risultati clinici scarsi o nulli o nessun risultato [1]. La gravità della lesione alla testa è classificata secondo il Glasgow Coma Score (GCS) come 14 e 15 come lieve, da 9 a 13 come moderata e da 8 e inferiore come grave lesione alla testa. Il GCS presenta differenze nei bambini e negli adulti (Tabella 1).
STORIA
Al momento del primo ricovero del paziente al pronto soccorso, è necessario interrogarsi e osservare quanto segue:
- Convulsioni
- Confusione, perdita di coscienza
- Presenza di mal di testa, sua gravità e variazione di gravità nel tempo
- Vomito, sua forma, numero e contenuto
- Comportamento anomalo della persona responsabile assistenza ai bambini di età inferiore a due anni
- Meccanismo grave del trauma (caduta dall'alto, incidente stradale, ferita penetrante, ecc.)
- Anamnesi di sequele di traumi cranici gravi, storia di interventi chirurgici , disturbi emorragici, anamnesi di malformazioni artero-venose, ecc.
- Ultima assunzione di farmaci e stato alcolico
ESAME FISICO
Durante l'esame obiettivo vengono esaminati manualmente anche lo stato di coscienza del paziente e le patologie visibili e vengono indagati i seguenti risultati:
- Interruzione della coscienza Valutazione GCS
- Reperto patologico neurologico focale
- Reperti di frattura della base cranica (edema periorbitale, segno di Battle, emotimpanio, otorrea, rinorrea)
- Ematoma sottocutaneo, dolorabilità, segni della frattura da depressione
- Rigonfiamento, apertura, sanguinamento della fontanella nei bambini con fontanella aperta
TRAUMA cranico MINORE
Poiché il metodo di applicazione e le ragioni possono variare a seconda dell'età, sarebbe un approccio più accurato definire un trauma cranico lieve in base all'età.
Sotto i 2 anni di età I pazienti con trauma cranico contusivo che erano svegli o risvegliabili da un leggero suono o tocco sono stati definiti come affetti da trauma cranico lieve [2]. In questi pazienti:
- La valutazione clinica è difficile
- Le patologie intracraniche sono spesso asintomatiche
- Fratture del cranio e cTBI possono verificarsi anche con traumi minori
2 anni di età e oltredefiniti come pazienti con un GCS di 14-15 al primo esame e nessuna patologia rilevata nell'anamnesi e nell'esame fisico [3].
LESIONI CEREBRALI TRAUMATICHE GRAVI E MODERATE
Di solito perdita di coscienza, disorientamento e vomito a breve termine . Nelle lesioni alla testa lievi, il punteggio GCS misurato 30 minuti dopo il trauma è compreso tra 13 e 15, nei traumi cranici moderati, il punteggio GCS è generalmente compreso tra 9 e 12 e nelle lesioni gravi, il GCS è 8 e inferiore [4].
CONCUSSIONE
È definita come disfunzione cerebrale dovuta a danno cerebrale post-traumatico che non può essere dimostrato con metodi di imaging standard. È considerata una lesione cerebrale lieve [5].
DANNO CEREBRALE TRAUMATICO DI SIGNIFICATO CLINICO (cTBI)
- Ematoma epidurale, ematoma subdurale, contusione cerebrale rilevata alla tomografia computerizzata cerebrale e uno o più dei seguenti
- Intervento del neurochirurgo (monitoraggio chirurgico o della pressione intracranica)
- Intubazione endotracheale della testa per intervento traumatico
- Ospedalizzazione per almeno 48 ore per trauma cranico
- Morte
- Frattura da compressione del cranio
- Reperti di frattura della base cranica (periorbitale edema, segno di Battaglia, emotimpanio, otorrea, rinorrea)
IMMAGINI RADIOGRAFICHE
Mentre la tomografia computerizzata cerebrale è raccomandata per traumi cranici moderati e gravi, la tomografia è raccomandata con determinati criteri per traumi cranici minori [4, 6-8]. Sebbene non vi sia un'opinione comune sull'imaging radiologico nel trauma cranico, gli approcci generalmente accettati sono i seguenti:
Situazioni che richiedono sicuramente l'imaging con tomografia computerizzata:
- Presenza di reperti neurologici focali
- Segni di abuso sui minori
- Reperti di frattura con depressione cranica o frattura della base cranica
- Compromissione della coscienza
- Gonfiore della fontanella
- Attacchi di vomito ripetuti
- Convulsioni post-traumatiche
- Sospetto di crisi clinica lesione cerebrale traumatica significativa (cTBI)
In caso di peggioramento dopo 4-6 ore di osservazione o quando è necessaria l'imaging con tomografia computerizzata a al momento del ricovero:
- Perdita di coscienza di durata inferiore a pochi secondi o imprecisione dell'imitazione della perdita di coscienza
- Stato letargico transitorio
- Vomito che la persona può controllare
- Cambiamento comportamentale descritto dal caregiver
- Ematoma del cuoio capelluto
- Meccanismo di trauma grave (caduta da una distanza superiore a 1 m , caduta dal veicolo, persona morta nel veicolo, rotolamento)
- Avvenuta prima delle 24 ore Frattura del cranio dopo trauma cranico Sarebbe corretto decidere a favore dell'imaging se le condizioni del paziente peggiorano e il vomito continua [7, 9, 10]. Le regole decisionali della TC di New Orleans e del Canada sono i criteri più comunemente utilizzati negli adulti (Tabella 2). Inoltre, l'algoritmo PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Network), che può essere utilizzato in pazienti pediatrici di età inferiore a 2 anni e oltre, è mostrato nella Figura 1.
L'uso della radiografia diretta nel trauma cranico nella pratica clinica. il mese è discusso. Sebbene sia ritenuta superiore alla tomografia computerizzata, soprattutto nelle fratture lineari orizzontali, gli studi hanno dimostrato che la tomografia computerizzata ad alta risoluzione, a risoluzione normale e tridimensionale hanno un'elevata sensibilità e specificità nel rilevamento delle fratture [11, 12]. Per questo motivo, è stato affermato che l'uso della radiografia diretta sarà utile per determinare la posizione e le dimensioni dei corpi estranei che causano riflessione nella tomografia [5].
COSE DA CONSIDERARE DURANTE IL SERVIZIO DI EMERGENZA
VIE AEREE E RESPIRAZIONE
I pazienti con un valore GCS pari o inferiore a 8 devono essere intubati rapidamente. Durante l'intubazione, si dovrebbe applicare classicamente l'intubazione seriale rapida. Gli agenti medici di induzione e blocco che possono essere utilizzati nell'intubazione seriale rapida sono i seguenti [1]:
Farmaci che possono essere utilizzati per l'induzione (sedativi, ipnotici)
Etomidato; 0,3 mg/kg e.v.
Propofol; 1-3 mg/kg IV
Farmaci bloccanti neuromuscolari (i farmaci a lunga durata d'azione non sono raccomandati nei pazienti con trauma cranico)
Succinilcolina; 1,0-1,5 mg/kg e.v.
Rocuronio; 0,6-1,0 mg/kg IV
TRATTAMENTO MEDICO
La pressione intracranica normale è inferiore a 20 mmHg. In caso di segni di aumento della pressione intracranica, il paziente deve essere prima attentamente ventilato, il livello di PaCO2 deve essere mantenuto tra 35-40 mmHg e la saturazione di ossigeno deve essere mantenuta al di sopra del 95% [1]. Durante questo periodo, la testa del paziente dovrebbe essere sollevata fino a 30º. Se il paziente non presenta ipotensione, può essere somministrata un'infusione di mannitolo. L'effetto del mannitolo inizia entro 30 minuti e continua per 6-8 ore. Il mannitolo viene applicato in dosi ripetute alla dose di 0,25-1 g/kg, l'infusione continua non è raccomandata. L'assunzione e l'escrezione di liquidi da parte del paziente in trattamento con mannitolo devono essere monitorate.
In presenza di lesione penetrante del cranio, contaminazione grave o perdita di liquido cerebrospinale, deve essere somministrata una profilassi antibiotica antistafilococcica come ceftriaxone (2 g IV).
GCS 8 Il monitoraggio della pressione intracranica è utile nel follow-up del paziente in caso di sanguinamento intracranico pari o inferiore. è preso; La pressione intracranica può essere monitorata con l'aiuto di un catetere all'interno del ventricolo.
Nel caso in cui si osservi il riflesso di Cushing (bradicardia + ipertensione + bradipnea), è necessario considerare che potrebbe esserci un aumento della per la misurazione della pressione devono essere eseguite la pressione intracranica e procedure invasive. Altri reperti di aumento della pressione intracranica:
- Mal di testa
- Rigidità del collo
- Fotofobia
- Disturbo della coscienza
- Vomito persistente
- Disturbo dei nervi cranici
- Papilledema
- Riflesso di Cushing
- Postura decorticata o decertificata
Nei pazienti con disturbi della coscienza, è necessario eseguire un esame frequente della pupilla e il monitoraggio del riflesso pupillare.
- Pupilla dilatata fissa
- Erniazione uncale (ematoma sullo stesso lato) → Intervento d'emergenza
- Pupilla dilatata fissa bilaterale
- Ipossiemia
- Uncal bilaterale ernia
- Effetto di farmaci o sostanze
- Pupilla puntiforme bilaterale
- Lesione pontina
- Uso di oppiacei
scarica e RACCOMANDAZIONI
Cosa è normale al primo esame in pronto soccorso o durante il follow-up Quando i pazienti in fase di guarigione sono asintomatici, è necessario spiegare al paziente e ai suoi familiari le problematiche che devono essere prese in considerazione nel periodo precoce dopo il trauma cranico prima di essere dimesso. Se possibile, dovrebbero essere forniti documenti informativi ai pazienti. Si consiglia ai pazienti di rivolgersi nuovamente all'ospedale in caso di mal di testa ricorrente, debolezza, vertigini, vertigini, diminuzione della concentrazione, problemi di memoria, disturbi del sonno, irrequietezza, debolezza, disturbi visivi, problemi decisionali, depressione e ansia.
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