Riepilogo
Durante la gravidanza si verificano diversi cambiamenti fisiologici. Il fabbisogno quotidiano di proteine, energia e vari micronutrienti è in aumento. La malnutrizione si sviluppa quando questi bisogni non vengono adeguatamente soddisfatti. La malnutrizione è uno dei fattori importanti che minacciano la salute materna e fetale. Oltre a questo, possono sorgere molti problemi che riguardano lo Specialista in Medicina Interna, soprattutto ipertensione e diabete. Ciascuno di essi dovrebbe essere interrogato separatamente e le soluzioni dovrebbero essere prodotte una per una per i problemi che si presentano. In questo articolo vengono presentati i problemi interni che possono sorgere durante la gravidanza e le loro soluzioni.
Cambiamenti fisiologici durante la gravidanza
Durante la gravidanza si verificano numerosi cambiamenti fisiologici nel corpo. Si tratta principalmente di cambiamenti ormonali, ematologici, cardiovascolari, metabolici, renali, gastrointestinali e muscolo-scheletrici. I livelli sierici di estrogeni e progesterone aumentano durante la gravidanza. In questo modo si prevengono nuovi cicli mestruali. L'aumento del progesterone fornisce il rilassamento uterino. L'aumento della prolattina provoca l'ipertrofia del tessuto mammario. L’aumento del paratormone consente l’assorbimento di una maggiore quantità di calcio dal tratto gastrointestinale. C'è un aumento del livello di cortisolo sierico. Durante la gravidanza, il volume del sangue aumenta di circa il 50% ed è accompagnato da relativa anemia. Altri cambiamenti ematologici sono l'aumento del volume degli eritrociti, la leucocitosi, l'aumento della velocità di eritrosedimentazione, l'aumento dei livelli plasmatici di fibrinogeno e di fattore VIII e la conseguente ipercoagulabilità. Durante la gravidanza, la frequenza cardiaca e la gittata cardiaca aumentano. Nella prima metà della gravidanza, nonostante l'aumento di volume e flusso dovuto alla vasodilatazione, si osserva una leggera diminuzione della pressione diastolica, ma successivamente la pressione sanguigna ritorna alla normalità grazie all'aumento dell'effetto aldosterone. Un aumento della pressione sanguigna al di sopra del normale può causare preeclampsia ed eclampsia. Durante la gravidanza il deposito di proteine e grassi aumenta. L'aumento della resistenza all'insulina e l'aumento dei livelli sierici di cortisolo sono un tentativo di proteggere il feto dall'ipoglicemia, ma ciò può portare al diabete gestazionale. Durante la gravidanza, la velocità di filtrazione glomerulare aumenta di circa il 50% e ritorna normale solo entro 20 settimane nel periodo postpartum. Pertanto, i livelli di azoto ureico e di creatinina nel sangue sono bassi durante tutta la gravidanza. sé durante la gravidanza Nausea e vomito possono verificarsi a causa dell'aumento della beta-HCG, soprattutto nel primo trimestre. Nella fase avanzata della gravidanza può verificarsi una malattia da reflusso gastroesofageo a causa dell'aumento della pressione intra-addominale. Man mano che la postura del corpo cambia nelle fasi successive della gravidanza, i muscoli della schiena e dell'addome si adattano a questa (1).
Alimentazione durante la gravidanza
Con l'aumento del fabbisogno metabolico durante la gravidanza, aumenta anche il fabbisogno giornaliero di vari nutrienti. Durante la gravidanza, il fabbisogno energetico giornaliero aumenta di 300 kcal/giorno (80.000 kcal in totale). Questo apporto energetico corrisponde ad un aumento di peso medio materno di 10-12 kg a termine. L'aumento energetico giornaliero raccomandato di 300 kilocalorie corrisponde al 17% del fabbisogno pre-gravidanza. Il fabbisogno di vitamine e minerali aumenta del 20-100%. Pertanto, gli alimenti da scegliere dovrebbero mirare a soddisfare queste esigenze. Durante la gravidanza il fabbisogno proteico giornaliero aumenta di 15 grammi rispetto a prima. Le proteine animali vengono alla ribalta come fonti proteiche, ed è noto che la carne di pollo e di pesce è più sana della carne rossa. Gli acidi grassi Omega-3 contribuiscono allo sviluppo neurale e visivo del feto. Le fonti più importanti di acidi grassi omega-3 sono la soia e il pesce azzurro. Va sottolineato che dovrebbero soddisfare il loro fabbisogno di grassi con oli vegetali non idrogenati, consumare quantità moderate di prodotti ittici e ricorrere ad alimenti naturali non trasformati.Durante la gravidanza, aumenta il fabbisogno di micronutrienti così come di macronutrienti. Aumenta il fabbisogno di calcio, ferro, zinco, acido folico, vitamine D ed E, acido ascorbico e vitamine del gruppo B. Il fabbisogno giornaliero di ferro è 5-6 mg in più rispetto al normale (22-27 mg/giorno). Il fabbisogno giornaliero di calcio è di 1.000 mg, folato 400 μcg, zinco 15 mg, vitamina D 600 UI, vitamina E 15 mg, vitamina C 85 mg, vitamina A 770 μcg, tiamina 1,4 mg, riboflavina 1,4 mg, niacina 18 mg e piridossina 1,9 mg. (2,3).
Malattie che possono verificarsi durante la gravidanza
Oltre ai cambiamenti fisiologici, durante la gravidanza possono svilupparsi alcune malattie patologiche. Tra questi i più importanti sono il diabete gestazionale e l’ipertensione. Tutte le malattie che si verificano durante la gravidanza mettono a rischio la vita della madre e del feto se non vengono trattate efficacemente.
Ipertensione
L'ipertensione viene rilevata nel 7-10% di tutte le gravidanze . . Alcune di queste sono persone a cui è stata diagnosticata l'ipertensione prima della gravidanza. L’ipertensione gestazionale si verifica dopo la 20a settimana. Quando si rileva ipertensione durante la gravidanza, si dovrebbero prima determinare i livelli di pressione arteriosa, si dovrebbero raccomandare alcune modifiche nella dieta senza gravi restrizioni di sale, si dovrebbero indagare i danni agli organi secondari e soprattutto si dovrebbe indagare la presenza di proteinuria. L'ipertensione accompagnata da proteinuria ed edema (rapido sviluppo di edema negli arti inferiori o sviluppo di edema in altre aree del corpo) è considerata preeclampsia e tutti questi risultati accompagnati da convulsioni (epilessia) sono considerati eclampsia. Gli obiettivi del trattamento devono essere adattati in base a questi dati. Durante l'esame e il trattamento, la valutazione fetale dovrebbe essere eseguita a intervalli regolari e il sano sviluppo del feto dovrebbe essere monitorato (4,5).
Fattori di rischio per la preeclampsia; madre di età inferiore a 18 anni o superiore a 35 anni, storia pregressa di preeclampsia, prima gravidanza, storia familiare di preeclampsia, obesità, presenza di ipertensione cronica, presenza di ipertensione secondaria, storia di diabete pregestazionale, malattia renale cronica , lupus eritematoso sistemico, presenza di trombofilia, uso di inibitori della ricaptazione della serotonina, gravidanze multiple, idrope fetale e malattia trofoblastica gestazionale (5).
L'obiettivo della pressione sanguigna nelle donne in gravidanza con nessun danno d'organo o proteinuria è 140/90 mmHg. In presenza di queste due condizioni il target è <140/90 mmHg. Al di sopra di questi valori sono necessari riposo a letto, modifiche della vita e farmaci. In caso di aumenti gravi della pressione arteriosa (>170/110 mmHg), si consiglia il trattamento con ospedalizzazione (4,5).
Gli antipertensivi utilizzabili durante la gravidanza sono principalmente metildepa, labetalolo e calcio-antagonisti. Non vengono utilizzati gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) e i bloccanti dei recettori dell’angiotensina 2 (AT2). Tuttavia, in presenza di ipertensione resistente, possono essere utilizzati altri antipertensivi diversi dagli ACEI e dagli AT2 bloccanti. Nelle crisi ipertensive, il nitroprussiato può essere somministrato in modo controllato in ambiente ospedaliero. Questo trattamento deve essere mantenuto a breve termine, altrimenti potrebbe verificarsi un avvelenamento da tiocianato fetale. In presenza di preeclampsia ed eclampsia può essere somministrato solfato di magnesio (6). Se non trattata adeguatamente, la preeclampsia può mettere a rischio la vita della madre e del feto. Rischi posti dalla preeclampsia; eclampsia, emorragia intracranica, edema polmonare, insufficienza renale acuta, sindrome HELLP, coagulazione intravascolare disseminata, distacco della placenta, ritardo della crescita intrauterina, parto prematuro e morte intrauterina.
Diabete gestazionale
È definito come il diabete che inizia durante la gravidanza e solitamente termina con la nascita. La preesistente resistenza all’insulina che aumenta con la gravidanza causa il diabete gestazionale (GDM). Di solito è asintomatico. L'obesità, la presenza di insulino-resistenza prima della gravidanza, la ridotta tolleranza al glucosio, l'età materna ≥ 25 anni e l'anamnesi di diabete nei parenti di primo grado sono fattori di rischio per lo sviluppo del diabete gestazionale. Viene eseguito un test di screening con 50 g di glucosio tra la 24a e la 28a settimana di gravidanza. Questo periodo non deve essere atteso nei pazienti a rischio. Se la glicemia è >140 mg/dl alla fine della prima ora, vengono eseguiti ulteriori test per la diagnosi. L'American Diabetes Association (ADA) raccomanda ancora 100 g su questo tema. L'OGTT consiglia 75 g, mentre l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) consiglia 75 g. Indica l'esecuzione di un OGTT. Con 100 g di OGTT, almeno due dei seguenti parametri: glicemia a digiuno ≥ 95 mg/dl, glicemia alla prima ora ≥ 180 mg/dl, glicemia alla 2a ora ≥ 155 mg/dl e glicemia alla 3a ora ≥ 140 mg/dl. dl.Se presente, viene diagnosticato il diabete gestazionale. Se uno di questi valori è elevato si dice che vi è una ridotta tolleranza al glucosio (7,8). Secondo la valutazione dell'OMS, la diagnosi viene posta se la glicemia a digiuno è ≥ 126 mg/dl e la glicemia postprandiale a 2 ore è ≥ 200 con l'OGTT da 75 g (9). Secondo i criteri IADPSG (International Diabetes and Pregnancy Study Groups) annunciati più di recente, 24-28. 75 g a settimana. Con l'OGTT, la diagnosi può essere fatta se almeno uno dei seguenti valori: glicemia a digiuno ≥ 92 mg/dl, glicemia alla prima ora ≥ 180 mg/dl e glicemia alla 2a ora ≥ 153 mg/dl (10). La diagnosi non può essere fatta con l'HbA1c.
L'insulina viene somministrata nei casi in cui la dieta e il programma di esercizio fisico non sono sufficienti nel trattamento. Nel calcolo delle calorie della dieta quotidiana si utilizzano 30 kcal/kg/giorno per le persone di peso normale, 25 kcal/kg/giorno per le persone in sovrappeso e 12 kcal/kg/giorno per le persone obese. Il contenuto di carboidrati nella dieta è del 40-45%, il contenuto di proteine è 1,1 Dovrebbe essere g/kg/giorno. Deve contenere acidi grassi omega-3 e durante il follow-up devono essere somministrati integratori di acido folico, ferro, calcio e vitamina D. Il contenuto di grassi saturi dovrebbe essere mantenuto basso. La metformina non è preferita nel trattamento medico a causa del trasferimento placentare. Non ci sono dati sufficienti per acarbosio e glinidi. Non vengono utilizzati secretagoghi dell'insulina. La terapia insulinica è attualmente raccomandata per il trattamento del diabete gestazionale. Si preferisce l'insulina prevalentemente cristallizzata e NPH. Possono essere utilizzate anche insuline analoghe ad azione breve (aspart e lispro). Non vengono utilizzate insuline analoghe a lunga durata d'azione (11,12). La dose inizialmente scelta dovrebbe essere 0,1-0,25 U/kg/giorno. L'insulina NPH o il bolo basale possono essere somministrati due volte al giorno. Nel follow-up, il livello target di glicemia a digiuno dovrebbe essere <95 mg/dl e il primo livello di glucosio postprandiale dovrebbe essere <140 mg/dl. Dovrebbero essere raccomandati almeno 30 minuti di esercizio fisico al giorno. La condizione migliora in 1/3 dei casi dopo la nascita e i risultati continuano nei restanti 2/3 individui. Pertanto, nel periodo postpartum 6-12. Il metabolismo dei carboidrati deve essere esaminato con OGTT con 75 g di glucosio a settimana (8).
Insufficienza cardiaca
Durante la gravidanza, il volume del sangue aumenta di circa il 50%, la frequenza cardiaca di picco di 10-15/minuto e la gittata cardiaca del 30-50% e la pressione sanguigna diminuisce del 10%. Durante la nascita, la gittata cardiaca aumenta di un ulteriore 50%. L'insufficienza cardiaca si sviluppa nell'1-4% di tutte le gravidanze in cui prima non era presente. Il rischio è molto più elevato nelle donne in gravidanza che hanno avuto in precedenza problemi cardiaci. Ad esempio, secondo la classificazione NYHA, il rischio di mortalità aumenta del 7% e il rischio di morbilità aumenta del 30% in una donna incinta con insufficienza cardiaca allo stadio 3 e 4. Fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca durante la gravidanza: Storia di precedenti problemi cardiaci, aritmia precedentemente nota, insufficienza cardiaca di stadio 3 o 4 NYHA, malattia della valvola cardiaca e disfunzione miocardica dovuta a qualsiasi motivo. Il rischio di insufficienza cardiaca è del 4% quando non esiste nessuno di questi rischi, del 27% se ce n'è uno e del 75% se esiste più di un rischio. Le patologie cardiache che rappresentano un rischio serio includono grave ipertensione polmonare, cardiopatia cianotica, sindrome di Marfan con coinvolgimento della valvola aortica, grave stenosi aortica, malattie della valvola aortica e/o mitrale che causano disfunzione sistolica ventricolare sinistra moderata o grave, accompagnata da stadio NYHA 3 o 4 insufficienza cardiaca, chiunque
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