Introduzione
Cachexia è una parola di origine greca, derivata da “kakos” (cattivo) e “hexis” (condizione). Oggi in letteratura viene utilizzato per indicare una grave perdita di peso dovuta alla fame o a una malattia. Si esprime quantitativamente quando il BMI è <18,5 kg/m2. Nel corso di recenti malattie potenzialmente letali (cancro, AIDS, BPCO, danno multiorgano), una perdita di peso >6% accompagnata da uno stato ipercatabolico negli ultimi 6 mesi è considerata cachessia.
Cancro e Cachessia
I principali problemi espressi dai malati di cancro al momento dell'applicazione sono debolezza-affaticamento, dolore, perdita di peso, perdita di appetito, nausea-vomito e mancanza di respiro. Questi dipendono da una serie di fattori prodotti dal tumore stesso e dall’organismo, oltre al processo ipercatabolico creato dal tumore. La perdita di peso si verifica nel 30-80% dei casi di cancro durante il decorso della malattia (Inui A., CA Cancer J Clin., 2002). L’entità della perdita di peso e la durata dello sviluppo variano a seconda del tessuto interessato, del tipo di tumore, delle dimensioni e del tasso di proliferazione. La perdita di peso è molto rapida nei tumori dello stomaco e del pancreas. Il paziente di solito presenta un'estrema perdita di peso in fase avanzata. Seguono i tumori del polmone, della prostata e del colon. Lo stadio della malattia è parallelo alla perdita di peso.
Il fattore innescante la proteolisi e il fattore mobilizzante i lipidi rilasciati dalle cellule tumorali causano un'eccessiva distruzione muscolare e lipolisi nel processo ipercatabolico, che viene sovrasintetizzato dall'organismo. Le citochine (TNF-alfa, IL-1, IL-6) contribuiscono a questo (Figura 1). È stata rilevata una correlazione tra il livello di IL-6 e lo stadio della malattia, la risposta della fase acuta e lo stato di malnutrizione nei casi di cancro al polmone (Martín F. et.al., Cytokine. 1999). È stata trovata una relazione tra TNF-alfa, ridotti prodotti di ossigeno, ridotti livelli di glutatione e vitamina E e lo sviluppo della sindrome anoressia-cachessia (Fortunati N. et al., Oncol Rep. 2007). I livelli circolanti di TNF sono risultati più alti e i livelli di albumina sierica e IGF-1 sono risultati più bassi nei soggetti con perdita di peso >10% rispetto agli altri (Simons JP, et al., Clin Sci (Lond). 1999). È stata determinata una relazione tra la sindrome anoressia-cachessia e i livelli di PTHrP e si è capito che quando il PTHrP viene neutralizzato, la perdita di peso si arresta e si verifica un aumento di peso. (Iguchi H, et al., Int J Cancer. 2001). Come negli individui normali, quando aumenta il bisogno di energia, vengono inizialmente utilizzate le riserve di glucosio e quando le riserve vengono svuotate, viene avviato il ciclo del glucosio con proteolisi e lipolisi (gluconeogenesi) e si verificano la rottura muscolare e la perdita di peso. Mentre i livelli sierici di CRP, fibrinogeno, alfa-1 antitripsina e ceruloplasmina aumentano, l'albumina, la prealbumina e la transferrina diminuiscono. Mentre la leptina, sintetizzata dai tessuti adiposi corporei, provoca una diminuzione dell’appetito e un aumento del consumo energetico a riposo, la grelina, sintetizzata nel sistema gastrointestinale, ha l’effetto opposto. Questi due peptidi agiscono attraverso i loro recettori sull'ipotalamo. Si suggerisce che la resistenza si sviluppi a livello del recettore ipotalamico nei pazienti affetti da cancro, in modo che non vi sia aumento dell'appetito in risposta all'aumento del fabbisogno energetico.
Perdita di peso nei pazienti affetti da cancro Uno dei motivi più importanti per la perdita di peso è la diminuzione dell'assunzione di cibo. Molti fattori causano questo; perdita di appetito (carico tumorale, trattamento, depressione), sensazione precoce di sazietà (GIS), altri sintomi GIS (nausea, vomito), odinofagia (mocosite, esofagite fungina/virale), secchezza delle fauci, disfagia, difficoltà a masticare, incapacità di accedere al cibo a causa della diminuzione delle attività quotidiane, del dolore e del deterioramento della qualità della vita. Soprattutto nei tumori che coinvolgono l’apparato gastrointestinale, la perdita dell’appetito può verificarsi a causa della scarsa igiene orale, della perdita dei denti, di lesioni occupanti spazio ed effetti collaterali che si verificano durante il decorso della malattia o dovuti al trattamento utilizzato (radioterapia acuta). /effetti cronici, chemioterapia-mucosite). D'altra parte, nonostante i primi articoli parlassero di un aumento del fabbisogno energetico quotidiano, gli studi successivi non hanno confermato questa informazione. Non esiste alcuna prova definitiva che il fabbisogno energetico a riposo sia aumentato nei pazienti affetti da cancro rispetto agli individui sani. In uno studio, il consumo energetico a riposo è stato confrontato in casi di cancro con e senza perdita di peso, e non è stata riscontrata alcuna differenza (Johnson G, et al., Nutrition, 2008). individui è risultato simile, questi valori sono risultati simili nei casi di cancro al pancreas e al polmone ed è stato riscontrato che può aumentare. Tuttavia, è stato riscontrato che il consumo energetico totale era inferiore a quello degli individui sani. È. È stato determinato che vi è una diminuzione della IET dopo la chemioterapia e/o la resezione chirurgica nei pazienti con carcinoma polmonare a piccole cellule. D'altra parte, Heber e colleghi hanno riscontrato che i valori IET dei casi di cancro polmonare non cachettico erano ai livelli attesi in individui sani, ma hanno sottolineato nei loro commenti che anche valori normali in questi pazienti possono indicare uno stato ipermetabolico (Heber D, et al., Cancer Res, 1996).p>
Il cancro provoca alcuni cambiamenti nel metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e delle proteine. Con la diminuzione della sensibilità all'insulina, si sviluppa una ridotta tolleranza al glucosio, aumenta la gluconeogenesi e aumenta il livello di lattato sierico. La lipolisi aumenta, i livelli di trigliceridi sierici aumentano e l'attività della lipoproteina lipasi può diminuire. Il fattore che induce la proteolisi, che viene secreto in eccesso attraverso la via ubiquitina-proteasoma, provoca un'eccessiva degradazione delle proteine, con conseguente bilancio dell'azoto negativo (Camps C, et al., Support Care Cancer, 2006).
Anche le modalità di trattamento del cancro possono causare cachessia. La malnutrizione si sviluppa a seguito di cambiamenti che si verificano nel periodo acuto o cronico dopo la radioterapia, soprattutto a livello della regione della testa e del collo. Nelle applicazioni di radioterapia addominale possono svilupparsi diarrea, malassorbimento, stenosi e fistole. La resezione chirurgica può causare malassorbimento secondario. L'insufficienza pancreatica esocrina ed endocrina può verificarsi a seguito di un intervento chirurgico al pancreas. La malnutrizione può svilupparsi a causa degli effetti collaterali dei farmaci chemioterapici utilizzati in questi pazienti. Vincristina, cisplatino ed etoposide, farmaci utilizzati nei casi di cancro polmonare a piccole cellule, possono causare malnutrizione causando uno squilibrio elettrolitico (cisplatino) secondario a nausea e vomito, tossicità epatica e tubulopatia renale. Nel carcinoma polmonare non a piccole cellule, il cisplatino e il docetaxel possono causare malnutrizione per ragioni simili.
Diagnosi
La sindrome anoressia-cachessia dovrebbe essere presa in considerazione e trattata rapidamente in presenza di reperti clinici in pazienti affetti da cancro (Figura 2). Ancora più importante, la malnutrizione dovrebbe essere rilevata molto prima che il paziente raggiunga questo stato e lo screening dovrebbe essere effettuato anche per identificare i pazienti a rischio nutrizionale. Oggi, lo screening nutrizionale NRS-2002 (Rischio nutrizionale Screening) può essere effettuato con un sistema di punteggio (Kondrup J, et al., Clin Nutr, 2003) (Figura 3). Vengono valutati l'età del paziente, lo stato nutrizionale e le diagnosi cliniche della malattia. Se il punteggio totale è ≥ 3, esiste un rischio nutrizionale. Quando viene rilevato il rischio di malnutrizione, lo stato nutrizionale può essere valutato con un test più dettagliato come la Valutazione Globale Soggettiva. Esistono dati secondo cui il livello di prealbumina plasmatica può essere utilizzato nella valutazione della malnutrizione. Poiché la sua emivita plasmatica è di 2-3 giorni, fornisce informazioni importanti sulla quantità di cibo consumato di recente. Un livello di prealbumina superiore a 0,17 g/dl è considerato normale, tra 0,17-0,10 g/dl è considerato un rischio aumentato e <0,10 g/dl è considerato un grave rischio di malnutrizione. D’altro canto, condizioni cliniche come varie malattie croniche, eventi infiammatori acuti, infezioni e traumi che causano una reazione di fase acuta possono ridurre i livelli plasmatici (Myron JA, et al., Clin Chem Lab Med, 2007 & Shenkin A, Clin Chem , 2006). Per questo motivo, dovrebbe essere valutato insieme ad altri reagenti della fase acuta e utilizzato nella fase di follow-up durante il trattamento della malnutrizione piuttosto che nella diagnosi.
Trattamento
Supporto nutrizionale Nei pazienti da trattare viene innanzitutto calcolato il fabbisogno energetico giornaliero. A questo scopo, il consumo energetico a riposo viene calcolato oggettivamente (in base al consumo di O2) utilizzando il metodo di calcolo (Formula di Harris Benedict + Fattore di stress + Fattore di attività) (Figura 4) o la calorimetria indiretta. Il prodotto integratore appropriato e la via di somministrazione vengono selezionati in base al fabbisogno calorico e alle condizioni cliniche attuali (Figura 5). Nei casi in cui non sia possibile nutrirsi per via orale o enterale o se la quantità di prodotto enterale sia insufficiente per più di 7 giorni, si applica un trattamento di supporto nutrizionale parenterale. Di conseguenza, il raggiungimento dell’obiettivo calorico giornaliero fornisce un aumento significativo del tempo di sopravvivenza dei pazienti (Bozzetti F, et al., Clin Nutr, 2009). Oltre a ciò, la possibilità di assunzione orale può essere aumentata con trattamenti (igiene orale, antiemetici, analgesici, antibiotici, antidepressivi) per i sintomi e i disturbi dell'umore comuni nei casi di cancro (Figura 5). Prodotto integratore; prodotti standard, prodotti energetici, prodotti ad alto contenuto proteico, MCT (trigliceridi a catena media), prodotti contenenti glutammina e prodotti immunonutrizionali (ω-3 FA, RNA e arginina) è selezionato da. Altri trattamenti di supporto comprendono metoclopramide, antagonisti 5-HT3, ciproeptadina, corticosteroidi, megestrolo acetato (progestageno) e cannabinoidi (dronabinolo). Come risultato delle ricerche condotte negli ultimi anni, vengono menzionate nuove opzioni terapeutiche; Antibiotici macrolidi, inibitori delle citochine, talidomide e pentossifillina. In una revisione di oltre 50 studi su questo argomento negli ultimi anni, è stato affermato che gli steroidi e i progestinici apportano un contributo significativo al trattamento dell'anoressia (Yavuzsen T, et al., J Clin Oncol, 2005). In uno studio condotto con un modello murino di cancro al polmone, è stato scoperto che gli antagonisti dei recettori della melanocortina-4 bloccano la cachessia indotta dal tumore (Chen C, et al., Bioorg Med Chem, 2008). In un altro studio, l’aumento di peso e una diminuzione della risposta della fase acuta sono stati rilevati nei pazienti trattati con ω-3 FA e ω-3 FA+celecoxib da soli, e questa risposta è stata più pronunciata nel gruppo trattato con ω-3 FA+celecoxib (Cerchietti LC, et al., Nutr Cancer, 2007). L'aumento dell'appetito è stato ottenuto nel 95% dei pazienti con megestrolo acetato orale per due settimane (Tomiska M, et al., Neoplasma, 2003). La glutammina, uno dei prodotti dell'immunonutrizione, è nota per essere utilizzata nella proliferazione dei linfociti e nella sintesi delle citochine nei linfociti e nei macrofagi, oltre ad essere un substrato energetico per le cellule del sistema immunitario. Oltre a questi, viene utilizzato nella sintesi del DNA e dell'RNA, sopprime la produzione di IL-8 e TNF, aumenta la capacità di fagocitosi dei macrofagi, aumenta la sintesi di fattori antinfiammatori (IL-10), svolge un ruolo nel metabolismo dell'organismo risposta allo stress ossidativo e contribuisce al mantenimento dell’integrità della mucosa intestinale. In caso di carenza, la disgregazione muscolare accelera, la modulazione immunitaria è compromessa e in presenza di stress si verificano danni organici diffusi. Un altro prodotto di nutrizione immunitaria è l’arginina. Ci sono ancora dati non chiari riguardo al suo utilizzo nei casi di cancro.
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