Base teorica
L'obiettivo primario nel trattamento psicodinamico dei pazienti con organizzazione borderline di personalità è quello di affrontare le patologie comportamentali morbose interiorizzate, costantemente ripetitive e le relazioni oggettuali del paziente che portano alle patologie croniche dell'umore e cognitive, comprende la sostituzione. Dal punto di vista della psicoanalisi delle relazioni oggettuali, questo processo può essere descritto come segue: le relazioni oggettuali interiorizzate primitive e rifiutative vengono guarite da uno stato diviso solo in "buono" e "cattivo" in una forma matura, integrata e più flessibile. Questo processo avviene studiando il transfert e la resistenza all'interpretazione delle tendenze verso questa divisione. Qui l'interpretazione permette di integrare e (re)internalizzare le parti buone e cattive divise.
Secondo Waldinger (1987), la psicoterapia psicodinamica applicata ai pazienti Borderline si basa sui seguenti principi:
1.Trattamento: è necessario far emergere di volta in volta la stabilità delle condizioni/quadro
2. È necessario rendere più attivo il coping terapeutico nel contesto dei pazienti borderline meccanismi di riflessione, distorsioni e problemi nella valutazione della realtà. Ciò significa che nei pazienti borderline, rispetto ai pazienti nevrotici, il terapeuta psicodinamico deve utilizzare più linguaggio e incoraggiare il paziente a partecipare maggiormente verbalmente.
3. Il terapeuta psicodinamico deve affrontare i comportamenti disadattivi "ostili" del paziente e atteggiamenti con un approccio tollerante. e i transfert negativi devono essere rivelati e lavorare su di essi.
4. Il comportamento autolesionista del paziente deve essere reso sempre più impossibile attraverso spiegazioni e confronti, e questo stato di danno deve ora diventare ego-diston. Pertanto, i vantaggi secondari della malattia dovrebbero gradualmente scomparire.
5. I commenti dovrebbero essere utilizzati per costruire un ponte tra le emozioni e i comportamenti del paziente e per aiutare il paziente.
6. (a seconda del quinto articolo) In questo modo è possibile per il paziente vivere solo basandosi sulle proprie emozioni e impulsi e impedire al paziente di danneggiare se stesso, gli altri e la terapia.
7. A l'inizio della terapia, soprattutto ADESSO I commenti basati su I e QUI dovrebbero essere più prominenti e i commenti basati sulla storia biografica del paziente e LÀ E ALLORA dovrebbero essere meno.
8. Lo Psicoterapeuta Psicodinamico dovrebbe monitorare attentamente i sentimenti controtransferali.
La Psicoterapia Focalizzata sul Transfert (AOP) si basa sulla teoria delle relazioni oggettuali di Otto Kernberg. Questo approccio, basato sulla tradizione britannica della teoria delle relazioni oggettuali (Fairbairn e Guntrip) e prima sulla tradizione dell'impulso e poi sulla psicologia dell'Io, è stato sviluppato negli anni '60 e '70 nella Menninger Clinic in America nel trattamento di gravi disturbi della personalità. In particolare attraverso il suo studio del concetto di meccanismo di difesa della "scissione", Kernberg ha dato un contributo significativo ai fondamenti della comprensione dei disturbi gravi della personalità. Le rappresentazioni dell'oggetto e del sé che non possono essere integrate o distanziate come stati d'animo vengono eccessivamente idealizzate o svalutate per proteggere il sé del paziente, e il paziente attribuisce questa idealizzazione o svalutazione a se stesso o ad altre persone. Ciò spiega molti dei sintomi clinicamente salienti nei pazienti con disturbi di personalità (ad esempio, discontinuità nelle relazioni emotive e interpersonali).
Il punto di partenza qui è che il paziente mantiene relazioni patologiche e interiorizzate del passato che mantiene nel qui e ora, è un'idea che si ripete inconsciamente. Questi conflitti inconsci sono ancorati nella personalità del paziente nel contesto delle relazioni oggettuali. Queste relazioni oggettuali non influenzano solo il presente ma si impongono anche sulla realtà vissuta dal paziente (coazione a ripetere le relazioni). Sebbene le relazioni oggettuali interiorizzate negli individui sani e nevrotici mostrino una certa continuità e in genere comprendano aspetti sia positivi che negativi (relazioni oggettuali parziali), al centro delle rappresentazioni oggettuali e delle autorappresentazioni del paziente si trova un fenomeno di scissione. La difficoltà nella terapia di questi pazienti sono i rapidi cambiamenti che si verificano da un'estremità all'altra sotto forma di relazioni oggettuali parziali, e questi spesso non vengono percepiti dal paziente.
Componenti di base di AOP
Canali' di ingresso terapeutico
Esistono tre stili di ingresso che consentono al terapeuta di raggiungere il paziente in modo intellettuale ed empatico e questi sono chiamati canali. Per aprire veramente questi canali, è necessaria una posizione/atteggiamento aperto, privo di pregiudizi e di accettazione, vicino alla classica "attenzione fluttuante". Canali:
1. Comunicazione verbale (cosa sta dicendo il paziente?, associazioni, sogni, ecc.)
2. Azioni ed emozioni del paziente (come sta raccontando? espressioni facciali, ecc.)
3. I sentimenti controtransferali del terapeuta (quali sentimenti evoca in me il paziente?)
La sola comunicazione verbale (canale 1) spesso non è sufficiente, soprattutto nei pazienti gravemente disturbati pazienti borderline che sono ancora idonei al trattamento ambulatoriale, perché il materiale centrale può essere diviso e quindi il canale vicino alla coscienza potrebbe non emergere.
L'eccessiva apertura di alcuni pazienti borderline può paradossalmente significare resistenza e indicano una mancanza di riservatezza basata sulla fiducia.
Obiettivi
Quattro obiettivi centrali, che si basano l'uno sull'altro, sono stati definiti in modo che il paziente può integrare le interpretazioni basate sul transfert nel proprio sistema interno e il modo in cui cerca di evitare esperienze di ansia attraverso la scissione può essere dimostrato all'interno del processo di autoterapia. Questi obiettivi accompagnano l'intera terapia come un "lazo interno".
Obiettivo 1: Identificazione delle relazioni oggettuali dominanti
I problemi che sorgono nella relazione di transfert tra il paziente e il terapeuta. Interpretare metaforicamente esempi di comportamenti relazionali oggettuali dominanti (primitivi parziali) e mostrarli al paziente.
Primo passo: apprendere e tollerare la disorganizzazione
Il terapeuta che lavora con un paziente borderline, spesso all'inizio della terapia, il paziente borderline deve aver appreso che può essere trascinato in una confusione spirituale e mentale. Sebbene il paziente venga in terapia per ottenere aiuto, il terapeuta sperimenta modelli comportamentali come se questa terapia fosse una situazione ostile, una minaccia o un processo con un inizio e una fine incerti, che è disordinato e non gli porterà alcun beneficio. Il terapeuta deve avere l'esperienza per tollerare questo disordine, perché questi motivi contengono molte informazioni e Il terapeuta deve essere in grado di affrontare le emozioni negative del paziente.
Secondo passo: diagnosticare le relazioni oggettuali dominanti
Fare sempre affidamento su rappresentazioni del mondo interiore del paziente che può essere osservato solo indirettamente e il modo migliore per avvicinarlo è catturare e cogliere i vari ruoli che svolge. Col tempo, il terapeuta deve diventare capace di identificare una serie di ruoli tipici svolti dal paziente in una sequenza o ordine e di nominarli da solo e descriverli con aggettivi. Per comprendere meglio l'emergere di questi ruoli, il terapeuta ha bisogno di informazioni sulle emozioni, sui desideri e sui problemi nella vita del paziente di cui lui o lei teme o si preoccupa. Il terapeuta espande la sua osservazione dirigendo la sua attenzione agli stati interni che si riferiscono al paziente. Ne sono esempi gli stati emotivi o stati emotivi intensi che sembrano estranei al paziente, l'emergere di bisogni o fantasie autoimposte di assumere o abbandonare un ruolo. Con questi, le relazioni oggettuali dominanti diventano sempre più chiare e visibili. La cosa importante qui è prestare attenzione alle aree in cui è possibile raggiungere un accordo con il paziente.
Terzo passo: nominare i ruoli
Una volta definiti i ruoli In modo sufficientemente chiaro, il terapeuta definisce questi ruoli in un modo che sia espressivo e arricchisca la relazione. Ciò che è significativo qui è che il terapeuta aspetta il momento giusto, che dovrebbe essere il momento in cui il tempestoso stato emotivo del paziente legato a quel ruolo diminuisce o si ammorbidisce, in modo che il paziente possa prendere una certa distanza rispetto a quel ruolo. Il terapeuta dovrebbe spiegare questa denominazione non in modo generale, ma al contrario, sulla base delle differenze individuali specifiche del paziente. Ad esempio, può farlo spiegando l'emergere delle convinzioni e delle accettazioni del paziente riguardo a quel ruolo. Come forma di approccio, può connettere le emozioni del paziente e le rappresentazioni del Sé e dell'oggetto nella formazione di quel ruolo. A volte, in questo modo, paziente e terapeuta possono trovare un linguaggio terapeutico sempre più vicino e comune attraverso la denominazione metaforica di questi ruoli. Ciò che è importante qui è che il terapeuta trasmetta al paziente un'ipotesi, non una realtà definitiva. Anche questo dovrebbe essere spiegato al paziente. Anche se questa ipotesi è sbagliata o non si adatta, al paziente dovrebbe essere detto "sì, hai ragione" in questo modo molto tollerante.
Quarto Nome m: Prestare attenzione alle reazioni del paziente
Indipendentemente dall'accettazione o dal rifiuto da parte del paziente di queste coppie di ruoli attivi mostrate al paziente, da quel momento in poi si tratta di concentrarsi su quali associazioni cominciano ad emergere nel paziente o i cambiamenti nella sua interazione con il terapeuta è il prossimo passo importante. L'esatta identificazione delle precedenti relazioni oggettuali dominanti del paziente porta o ad un ulteriore rafforzamento di questi ruoli oppure, con una brusca svolta, ad allontanarsi da essi, cosa che il terapeuta vede. Riflettendo in profondità su questo, il paziente sente che il suo stato emotivo è riconosciuto e definito correttamente e questo lo porta ad associare nuovi esempi in questa linea comportamentale. Una denominazione precisa consente anche di introdurre in terapia nuovi argomenti o associazioni terapeutiche che fino ad ora non sono stati espressi. In questo modo vengono preparate le basi per ricordare relazioni oggettuali completamente nuove e diverse nelle ore successive di terapia.
Scopo 2: osservazione e interpretazione dei cambiamenti di ruolo del paziente
La risposta del paziente a se stesso o al terapeuta, le rappresentazioni inconsce e disturbate del sé e dell'oggetto devono essere diagnosticate e analizzate: il terapeuta definisce le coppie di ruoli. Ad esempio, il ruolo di vittima-perpetratore. Queste coppie di ruoli sono spesso la dualità del Sé e dell'oggetto che rimane attiva nell'inversione di ruolo del paziente, per cui questi ruoli vengono spostati sia nel Sé che nell'oggetto attraverso i processi di proiezione e assorbimento. Una simile inversione di ruolo è spesso alla base di un sentimento improvviso del terapeuta ("Mi è mancata la connessione" o "Non riesco più a capire questo paziente")
Man mano che la terapia procede, diventa chiaro che la dualità Sé-Oggetto non esiste solo nel sistema psichico interno come componenti completamente indipendenti, divise e frammentate; Al contrario, diventa chiaro al paziente che continua ad esistere in connessione con altre dualità inconsce. Queste dualità, che diventano più chiare in terapia, possono essere interpretate dal punto di vista della teoria pulsionale come diversi poli di conflitti intrapsichici che ruotano attorno ad attribuzioni libidinose e aggressive. S
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