Per molti anni sono state segnalate serie di pazienti che soddisfacevano la definizione di febbre di origine sconosciuta. Le cause della febbre di origine sconosciuta (NBA) sono talvolta malattie rare e talvolta malattie comuni che differiscono dalle manifestazioni attese.
La febbre prolungata e sconosciuta è stata segnalata per la prima volta da Petersdorf e Beeson nel 1961. È definita come una febbre superiore a 38,3°C che dura almeno 3 settimane e la cui causa non può essere determinata nonostante un esame ospedaliero di 1 settimana. Questa definizione è ancora valida.
Le infezioni sembrano essere la causa principale nelle serie su larga scala di febbri da causa sconosciuta riportate in letteratura e la loro frequenza varia tra 22,6-36 %. Nel nostro studio (Erten e Saka et al.Int. J. Clin. Pract2005) le infezioni costituivano la maggioranza (42%). L'infezione è la causa più comune nelle serie NBA segnalate nel nostro Paese (42-65%). Mentre nel nostro Paese la tubercolosi è al primo posto tra i gruppi di infezione, nelle pubblicazioni dei Paesi occidentali vengono citate per prime l'endocardite infettiva, gli ascessi e altre infezioni. Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra le altre cause di febbre di origine sconosciuta.
La causa più comune nel nostro Paese è la tubercolosi, che rientra nel gruppo delle malattie infettive, con una frequenza di 50% e oltre. In queste serie è stata generalmente riscontrata tubercolosi polmonare con distribuzione miliare (diffusa). Nella nostra serie, la tubercolosi extrapolmonare è stata diagnosticata in 9 casi su 12, mentre la tubercolosi polmonare con distribuzione miliare è stata rilevata in due casi. In tutti i casi di tubercolosi si sono verificati disturbi quali affaticamento, perdita di peso e sudorazione, nonché febbre in aumento durante la notte, ed è stato stabilito che il tempo medio fino alla diagnosi era di 2 mesi. Il test PPD (test cutaneo) è risultato positivo in tutti i casi . Sebbene la frequenza della tubercolosi sia diminuita nel corso degli anni in serie nei paesi sviluppati, i nuovi casi di tubercolosi stanno aumentando con l'aumento dell'infezione da HIV.
Nel nostro studio, la brucellosi è stata diagnosticata in 5 casi di infezione su 24. Sebbene sia piuttosto raro nelle serie straniere, non è raro nelle serie del nostro Paese. Test di agglutinazione di Wright, emocoltura e, se necessario, La diagnosi può essere fatta con la coltura del midollo emico. In questi pazienti, la diagnosi è stata fatta con il test di agglutinazione positivo a titoli elevati.
L'endocardite infettiva è stata rilevata in due casi. In entrambi i casi si sono verificati attacchi di febbre (39-40°C) con dolore diffuso e brividi su tutto il corpo, un soffio sistolico nell'area precordiale all'esame obiettivo e splenomegalia in un caso. In un caso, nelle seconde emocolture crescevano stafilococco meticillino-resistente e nell'altro caso streptococco alfa emolitico. In entrambi i casi, all'ecocardiografia transtoracica sono state rilevate vegetazioni localizzate sulla valvola mitrale e nel secondo caso era presente una malattia reumatica della valvola cardiaca.
In un caso, monoartrite e polisierosite sono stati rilevati fin dall'inizio e in ulteriori esami sono state rilevate gocce spesse, metodi sierologici e la leptospirosi è stata diagnosticata con la coltura. Analizzando la letteratura, si è visto che la coesistenza di leptospirosi e polisierosite era piuttosto rara.
Nel nostro studio, nel 18% dei casi sono stati rilevati vari tumori e processi infiammatori malattie reumatiche sono state rilevate nel 30%. Rispetto agli studi precedenti, si è capito che avevano frequenze simili. La malattia di Still nell'adulto è stata diagnosticata in sei pazienti (10%). I classici sintomi della malattia sono febbre alta, eruzioni cutanee e artrite/artralgia. In tutti i nostri pazienti sono stati rilevati reperti di oligo/poliartrite, eruzioni cutanee maculopapulari in due ed epatosplenomegalia in uno. In tutti i pazienti sono stati riscontrati leucocitosi neutrofila, elevata sedimentazione e aumento dei valori di ferritina. Non sono stati rilevati cambiamenti degenerativi negli spazi articolari nelle radiografie semplici. Il fatto che la malattia di Still dell'adulto sia la prima nel gruppo delle malattie reumatiche infiammatorie è dovuto al fatto che la diagnosi viene fatta eliminando nella diagnosi differenziale altre possibili cause nonché i risultati clinici, e che altre malattie del gruppo possono essere rilevate in breve tempo tempo grazie a tecniche avanzate. Tra le malattie più probabili incluse nella diagnosi differenziale nel nostro Paese, tubercolosi, febbre reumatica acuta, endocardite infettiva, epatite virale, malattie reumatiche infiammatorie (lupus eritematoso sistemico, malattie miste del connettivo), vasculite, tumori e, più raramente, infezione da HIV. e sarcoidosi dovrebbero essere presi in considerazione.
Casi di febbre di causa sconosciuta in serie straniere� Nel 9-25% dei casi, nonostante esami approfonditi, non è stato possibile determinare l'eziologia. Nei pazienti per i quali non è stato possibile raggiungere una diagnosi definitiva, sono stati selezionati trattamenti empirici considerando la possibile diagnosi. Come rivelato in questo studio, la diagnosi è stata fatta mediante biopsia solo in tre dei 12 casi di tubercolosi e mediante coltura in uno, mentre negli altri casi la diagnosi è stata confermata da reperti clinici, positività alla PPD, anamnesi familiare e risposta al trattamento. Allo stesso modo, in uno dei nostri pazienti è stato sospettato un linfoma splenico primitivo alla luce della febbre, della splenomegalia e di altri valori biochimici.Le condizioni generali del paziente e la conta piastrinica non consentivano la splenectomia e, a seguito del trattamento iniziato con la diagnosi clinica, le condizioni generali del paziente sono migliorate in breve tempo.
I metodi di imaging hanno svolto un ruolo importante nel ridurre la frequenza della febbre di origine sconosciuta negli ultimi anni. Sebbene non sia definitivamente diagnostico, la diagnosi può essere fatta in breve tempo con esami radiologici invasivi eseguiti con queste metodiche. Durante gli esami, in molti dei nostri pazienti abbiamo utilizzato anche diversi metodi di imaging (tomografia computerizzata, risonanza magnetica, PET-CT e metodi scintigrafici sono stati utilizzati nella diagnosi di tumori solidi ed ematologici).
In tutti i casi 11 pazienti appartenevano al gruppo di età geriatrica (≥ 65 anni). In questo gruppo, le neoplasie erano al primo posto con 5 pazienti (adenocarcinoma metastatico di origine sconosciuta in due pazienti, linfoma splenico primario in un paziente, linfoma non Hodgkin in un paziente e mesotelioma in un paziente). Una malattia reumatica infiammatoria (morbo di Crohn, arterite temporale e vasculite necrotizzante) è stata rilevata in tre pazienti e un'infezione (endocardite infettiva ed epatite granulomatosa dovuta alla tubercolosi) è stata rilevata in due pazienti. In un paziente non è stata trovata alcuna causa. Non va dimenticato che nei pazienti geriatrici possono verificarsi infezioni con riscontri atipici. La febbre può non manifestarsi nel 20-30% dei pazienti o essere rilevata più tardi. Il ritardo nella diagnosi può aumentare significativamente il rischio di morbilità e mortalità.
Non esiste un algoritmo specifico per i casi di febbre di causa sconosciuta. Gli esami di routine successivi ad un'anamnesi dettagliata e all'esame fisico possono fornire informazioni e indicare la direzione di ulteriori esami di laboratorio. Come rivelato nel nostro studio I casi NBA dovrebbero essere esaminati all’interno di tre gruppi principali. Si tratta principalmente di infezioni, malattie reumatiche infiammatorie e tumori. Se sospettata, è necessario indagare sull'infezione da HIV e sulle infezioni rare (a uno dei nostri pazienti è stata diagnosticata la leptospirosi). Per le malattie reumatiche infiammatorie dovrebbero essere eseguiti esami sierologici pertinenti e per i tumori dovrebbero essere applicati i necessari metodi di imaging e tecniche interventistiche.
Nel nostro Paese, le infezioni sono al primo posto tra le cause di febbre di origine sconosciuta. Come nel nostro studio, la tubercolosi e la brucellosi costituiscono la maggioranza di questo gruppo. Nel gruppo delle malattie infiammatorie è degno di nota il numero dei casi di malattia di Still nell'adulto. Con lo sviluppo e l’accelerazione delle tecniche di laboratorio, è possibile che il numero di pazienti inclusi nella definizione di febbre di origine sconosciuta nelle cliniche diminuisca e che vengano apportate alcune modifiche a questa definizione. È molto importante essere meticolosi nell'anamnesi e nell'esame fisico prima della diagnosi differenziale.
leggi: 0
