1. Valutazione dello stato nutrizionale e dei metodi di trattamento nei pazienti con demenza
2. Incontinenza urinaria e approccio terapeutico
3. Piaghe da decubito
I. Valutazione dello stato nutrizionale e dei metodi di trattamento nei pazienti con demenza
1. Malnutrizione e sue cause negli anziani
Secondo i dati del 2010, tutto Il numero di anziani (65 anni e oltre) nel mondo costituisce circa l'8% della popolazione. Sebbene il tasso sia più elevato nei paesi sviluppati, è molto basso nei paesi sottosviluppati (16% contro 3%) (Scheda dati sulla popolazione mondiale 2010). Grazie allo sviluppo delle strutture sanitarie nel nostro Paese, il numero degli anziani aumenta di giorno in giorno. Mentre nel 1985 gli anziani costituivano il 4,2% (2,2 milioni) dell’intera società, oggi questo tasso è di circa il 7,2% (5,3 milioni) (Bollettino informativo dell’Istituto turco di statistica T.R. Başkabanlık, 28 gennaio 2011). Una parte significativa delle sindromi geriatriche osservate negli anziani è costituita da malattie neurologiche, disturbi metabolici e neoplasie. Un'altra sindrome geriatrica frequentemente riscontrata in età avanzata è la malnutrizione. La malnutrizione è un cambiamento patologico che si verifica nel corpo a causa della carenza di uno o più nutrienti. Quando l’apporto di macronutrienti (proteine, carboidrati e lipidi) e/o micronutrienti (oligoelementi e vitamine) è inadeguato, si verificano nell’organismo alcuni cambiamenti fisici e metabolici. Secondo la Società Europea per la Nutrizione Clinica e il Metabolismo (ESPEN) e la British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), la malnutrizione è definita come una malnutrizione che provoca eventi avversi notevoli nell’organismo (dimensioni e composizione corporea) e nelle funzioni corporee come come risultato di un apporto inadeguato o eccessivo di energia, proteine e altri nutrienti, e tuttavia lo descrivono come una condizione patologica che riduce la sopravvivenza (Lochs et al., 2006). Nella dichiarazione pubblicata nel 2010 dall’International Consensus Guideline Committee formato dall’American Association for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e ESPEN, la malnutrizione è stata ridefinita per evidenziare più cause. Di conseguenza, la malnutrizione è divisa in due voci separate. fatto; “Malnutrizione dovuta alla fame” e “Malnutrizione associata a malattie croniche” (Jensen et al., 2010). Nelle malattie critiche in cui si sviluppa una grave risposta infiammatoria, il tasso catabolico aumenta e in questo caso è principalmente associato ad un aumento dei livelli di citochine (fattore di necrosi tumorale, TNF). Sulla base di ciò, la cachessia è definita come una perdita di peso involontaria superiore al 6% negli ultimi 6 mesi a causa dell'aumento del tasso catabolico e questa situazione resiste all'assunzione di cibo (Lochs et al., 2006).
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Il 37-40% degli anziani non riesce a mangiare abbastanza per soddisfare il proprio fabbisogno energetico quotidiano, 2 anziani su tre saltano un pasto e questa situazione è stata descritta negli ultimi anni come "Anoressia dell'invecchiamento" (Morley , 1997). Tra i fattori che influiscono negativamente sullo stato nutrizionale, ci sono fattori ambientali come i cambiamenti fisiologici che si verificano con l'invecchiamento, malattie acute e croniche, problemi di salute dentale e orale, polifarmacia, problemi economici, non poter fare la spesa da soli, non potersi preparare e mangiare i pasti hanno un posto importante. Nei 1-2,5 anni successivi all'inizio della perdita di peso in età avanzata per qualsiasi motivo, il tasso di mortalità aumenta del 9-38% solo per questo motivo (Marton, 1981). Oltre alla diminuzione dell'assunzione di cibo per via orale, la secrezione giornaliera dell'ormone della crescita diminuisce del 29-70% con l'età, portando alla sarcopenia (Corpas, 1993).
Facoltà di Medicina di Istanbul Dipartimento di Medicina Interna Geriatria In uno studio in cui lo stato nutrizionale dei pazienti anziani seguiti presso il Policlinico BD è stato valutato con il Mini Test di Valutazione Nutrizionale, il tasso di malnutrizione è risultato essere del 13%, e il tasso aggiuntivo di rischio di malnutrizione è risultato pari a essere il 31%. È stato rilevato un aumento dell’incidenza di depressione, incontinenza fecale, perdita delle funzioni cognitive e dipendenza fisica, soprattutto nei soggetti malnutriti (Saka et al., 2010). In due studi trasversali condotti effettuando uno screening sugli anziani nel 2009 e nel 2010 in una casa di cura su larga scala situata entro i confini della provincia di Istanbul, il tasso di malnutrizione è risultato pari al 9,8% nel 2009, e il tasso di rischio di malnutrizione è risultato pari a essere un ulteriore 22,8%. Un aumento significativo dell’incidenza di altre sindromi geriatriche è stato rilevato negli anziani malnutriti. Nello screening condotto su 349 residenti nel 2010, il tasso di malnutrizione era del 13,5% e ulteriori Il rischio di malnutrizione è risultato pari al 33,5%.
In uno studio condotto nel 2010 su pazienti ricoverati presso la Clinica Geriatrica di Medicina Interna della Facoltà di Medicina di Istanbul, il tasso di malnutrizione al momento del ricovero risultava essere pari al 45,5%. È stato determinato che la durata della degenza ospedaliera (18,9±19,1 vs 11,3±11,3 giorni, p<0,0001) e il tasso di infezione nosocomiale (45% vs 7%, p<0,001, OR: 3,298) sono aumentati significativamente nel gruppo a rischio di malnutrizione.
Nello studio condotto presso l'Unità di Geriatria del Dipartimento di Medicina Interna dell'Università di Hacettepe, il rischio di malnutrizione negli anziani seguiti in ambulatorio è risultato essere 28%. È stato riscontrato che il rischio di malnutrizione è associato al rischio di depressione, ematocrito, glicemia a digiuno, albumina, velocità di eritrosedimentazione, attività strumentali della vita quotidiana e densità minerale ossea (Ülger, 2010).
In giro per il mondo Anche i dati presenti in letteratura sull'argomento sono di natura simile. Nello studio condotto da Kaiser MJ et al., il tasso di malnutrizione è risultato essere del 5,8% tra gli anziani che vivono in comunità, del 13,8% in quelli che vivono in case di cura e del 38,7% in quelli ospedalizzati. È stata osservata una relazione significativa tra malnutrizione, demenza e sarcopenia (Kaiser et al., 2010). Il primo degli studi (NutritionDay) per valutare lo stato nutrizionale dei pazienti ospedalizzati, condotto annualmente da ESPEN, è stato realizzato nel 2006 e sono stati sottoposti a scansione un totale di 74.000 pazienti in 810 centri. Secondo i dati relativi alle fasce di età geriatrica, il 50-70% degli anziani sono a rischio di malnutrizione durante il ricovero ospedaliero. Questa condizione è maggiormente associata a perdita di appetito, malattie del sistema gastrointestinale, malattie croniche e aumento della risposta catabolica (Hiesmayr et al., 2009).
L'incidenza aumenta con l'invecchiamento e le malattie associati alla malnutrizione includono il cancro, la depressione e l’isolamento sociale da esso causati, la demenza, l’ictus, altri disturbi neurologici che portano a deterioramento cognitivo e disturbi del sistema gastrointestinale ed endocrino. Durante tutte queste malattie si verificano perdita di massa muscolare (sarcopenia), osteoporosi, dipendenza fisica e deficit di autocura, che indirettamente peggiorano ulteriormente lo stato nutrizionale (Morley, 1997; Saka et al., 2010; Claggett, 1989; Thompson e Morris, 1991;Cabr Era et al., 2007; Wilson, 1998).
Le cause più importanti di perdita di appetito negli anziani sono l'isolamento sociale, la demenza e la depressione, le malattie croniche e i farmaci. Tutti questi fattori, infatti, si verificano in presenza di un progressivo deterioramento cognitivo e, d'altro canto, si verificano difficoltà di deglutizione man mano che la malattia progredisce. Ciò facilita lo sviluppo della malnutrizione (Hays e Roberts, 2006). Man mano che le attività quotidiane e le attività strumentali quotidiane diminuiscono, i pazienti diventano più dipendenti, si sviluppa la depressione e la quantità di cibo assunto per via orale diminuisce (Claggett, 1989; Cabrera et al., 2007). Nello studio di Ülger et al., che ha incluso 2327 pazienti ricoverati nella clinica geriatrica tra il 2002 e il 2004, il rischio di malnutrizione è risultato essere del 27% nei pazienti senza demenza, mentre questo tasso è stato riportato essere del 37,3% nei pazienti con demenza (p < 0,001) (Ülger et al., 2010).
Nella fase iniziale della demenza, le cause della malnutrizione sono principalmente dovute a comorbilità (malattie croniche, e disturbi della salute dentale e depressione), mentre nella fase intermedia della demenza cominciano a peggiorare il saltare i pasti e il non poter accedere al cibo (aumento della dipendenza) e, più raramente, i problemi di deglutizione. Nella demenza in stadio avanzato, il problema più importante sono le difficoltà di deglutizione. A parte questo, nella fase terminale, non riescono più nemmeno a comprendere il mangiare. Non sanno cosa fare quando hanno del cibo in bocca e non lo masticano, lo tengono in bocca o lo tirano fuori.
Nelle raccomandazioni di ESPEN (Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo) pubblicato nel 2002, tutti gli individui di età superiore ai 65 anni dovrebbero essere informati sul piano nutrizionale. Si raccomanda uno screening di routine. Raccomandazioni simili sono incluse in tutte le linee guida ESPEN pubblicate negli anni successivi (Volkert et al., 2006). Nel quadro della decisione presa dal Parlamento Europeo nel 2007, l’obesità e la malnutrizione sono stati accettati come i più importanti problemi di salute pubblica e la questione è stata inclusa nell’agenda politica ufficiale dell’Unione Europea nel 2008. Il 2009 è stato dichiarato anno della guerra contro la malnutrizione dall'ESPEN.
2.Concetti di base sulla nutrizione
2.1.Bilancio energetico
L'energia consumata dalla persona per eventi chimici nel corpo a riposo. La quantità minima di energia è chiamata metabolismo basale (consumo energetico a riposo, BET). Varia con altezza, peso, sesso ed età. La diminuzione del metabolismo basale correlata all’età è dovuta alla diminuzione della massa muscolare e alla sostituzione della massa muscolare con il tessuto adiposo, che ha un tasso metabolico più lento. L'IET aumenta con l'aumento dello stress metabolico in presenza di un'eccessiva risposta delle citochine dovuta a infezioni e infiammazioni. L'energia totale (TET) consumata dall'individuo durante il giorno è pari alla somma dell'IET e del consumo energetico correlato all'attività (AET). Mentre il fattore di attività per una persona attiva a letto è del 15-20%, è del 20-25% per una persona che deambula e del 30-40% per una persona attiva.
TET giornaliero attraverso il cibo assunto per via orale e deve essere assunta una quantità corrispondente di calorie. Oltre al fabbisogno energetico quotidiano, è importante anche l’apporto di nutrienti essenziali necessari per il funzionamento metabolico intracellulare. Un’insufficiente assunzione di cibo porterà alla perdita di peso (malnutrizione) e l’assunzione di più calorie rispetto al TET porterà ad un eccessivo aumento di peso (obesità). La malnutrizione e l’obesità possono coesistere perché il consumo di qualsiasi nutriente in quantità inferiore alla quantità richiesta può portare alla malnutrizione. Negli ultimi anni l’incidenza della “malnutrizione obesa” tra gli anziani è in aumento. Soprattutto negli anziani che in precedenza erano obesi e avevano una malattia acuta, quando l'assunzione di cibo diminuisce, si verifica una rapida disgregazione muscolare a causa del processo catabolico e nel tempo si sviluppa la sarcopenia. Questa condizione è chiamata obesità sarcopenica (Li e Heber, 2012). Le piaghe da decubito possono svilupparsi in pazienti ricoverati in ospedale per lunghi periodi di tempo. Inoltre, essere obesi è un fattore di rischio in questo senso.
Gli alimenti sono utilizzati nella costruzione e riparazione dei tessuti, nonché nel mantenimento delle funzioni corporee. Una dieta completa dovrebbe contenere carboidrati e grassi sufficienti a soddisfare il fabbisogno energetico quotidiano, nonché proteine, vitamine, oligoelementi e acqua necessari per i tessuti e il metabolismo.
2.2.Carboidrati
I carboidrati si trovano in tre forme negli alimenti; amido, zucchero e cellulosa (fibra). Le principali fonti di energia (calorie) per l’uomo sono l’amido e lo zucchero. La cellulosa non viene assorbita nel tratto gastrointestinale (GI). Aggiunge volume al contenuto GIS e fornisce passaggi appropriati. struttura
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